메디칼타임즈=문성호 기자바이엘의 만성 신장병(콩팥병) 치료제 '케렌디아(피네레논)'가 건강보험 급여로 등재돼 다음 달 본격 임상현장에 출시될 전망이다.약가협상에 합의해 최종 등재에 초읽기에 들어간 동시에 국내 영업‧마케팅을 함께 맡을 국내 제약사도 최종 합의 단계에 이르렀기 때문이다. 국내 파트너로는 '종근당'이 유력해 보인다.바이엘의 만성 신장병(콩팥병) 치료제 '케렌디아' 제품사진.4일 제약업계에 따르면, 최근 국민건강보험공단과 바이엘코리아는 지난해 10월 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회에서 급여적정성을 인정받은 케렌디아 약가에 합의한 것으로 나타났다.앞서 케렌디아는 지난해 5월 식품의약품안전처로부터 제2형 당뇨병 환자의 만성 신장병 치료제로 승인 받았다. 케렌디아는 최초의 무기질 코르티코이드 수용체의 비스테로이드성 선택적 길항제(non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonist, non-steroidal MRA)로서, 신장에 영구적인 손상을 가져올 수 있는 염증과 섬유화를 표적하는 새로운 기전의 치료제다.이 같은 효과에 힙 입어 미국당뇨병학회(ADA)와 미국임상내분비학회(AACE), 국제신장학회(KDIGO) 가이드라인에는 제2형 당뇨병 동반 만성 신장질환에 케렌디아가 권고되고 있다.하지만 국내에서는 지난해 5월 허가 이후 급여 등재가 더디면서 임상현장에서 활용되지 못하고 있는 상황.이 가운데 지난 달 말 건보공단과 바이엘은 약가협상에 최종 합의에 이른 것으로 확인됐다. 최종 보건복지부 건강보험정책심의위원회 결정만 내려진다면 오는 2월 급여 등재가 유력하다.심평원 약평위를 통과해 건보공단과의 협상 명령이 11월 말 내려진 것을 감안하면 한달만에 약가협상을 마무리한 것이다.여기에 국내 임상현장에서 함께 영업‧마케팅을 펼칠 국내 제약사 파트너도 최근 윤곽이 나왔다. 국내 제약사 간 막판 경쟁 끝에 '종근당'이 케렌디아 영업‧마케팅을 맡는 방안이 유력한 것으로 전해졌다.종근당으로 최종 확정된다면 회사 입장에서는 공동판매 계약이 종료된 HK이노엔의 케이캡(테고프라잔)의 빈자리를 케렌디아로 채우게 될 전망이다.케렌디아가 신장내과서부터 내분비내과 등 다양한 영역에서 처방이 가능한 약물인 만큼 종근당 입장에서는 상당한 매출 증대 효과를 가져갈 수 있을 것으로 예상된다. 특히 케렌디아가 본격 국내 임상현장에서 활용된다면 최근 당뇨병을 넘어 신부전 영역으로 적응증을 확대하고 있는 SGLT-2억제제와 함께 처방이 가능하다.실제로 ADA '당뇨병 관리 가이드라인'에 따르면, 심혈관계 증상 및 만성 콩팥병 진행 위험이 증가했거나 SGLT-2 억제제 치료가 어려운 환자라면 케렌디아를 투약하도록 명시했다.동시에 SGLT-2 억제제와 병용도 가능하기 때문이다. 종근당 입장에서는 자사가 보유한 주요 당뇨병 치료제 라인업과 동반된 마케팅 전략을 마련할 수 있다는 점에서 긍정적인 요소다.익명을 요구한 제약업계 관계자는 "최종 바이엘과 종근당이 케렌디아 공동판매를 위한 계약에 합의 단계에 이른 것으로 안다"며 "막판까지 제약사 간 경쟁이 치열했다"고 전했다.

메디칼타임즈=문성호 기자바이엘의 만성 신장병(콩팥병) 치료제 '케렌디아(피네레논)'가 빠르면 내년 1월 건강보험 급여로 적용될 전망이다.임상현장에 케렌디아가 본격 등장한다면 최근 당뇨병을 넘어 신부전 영역으로 적응증을 확대하고 있는 SGLT-2 억제제의 쓰임새도 커질 것으로 보인다.바이엘의 만성 신장병(콩팥병) 치료제 '케렌디아' 제품사진.2일 제약업계에 따르면, 최근 국민건강보험공단과 바이엘코리아는 지난 달 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회에서 급여적정성을 인정받은 케렌디아의 약가협상을 본격 시작한 것으로 나타났다.앞서 케렌디아는 지난해 5월 식품의약품안전처로부터 제2형 당뇨병 환자의 만성 신장병 치료제로 승인 받았다. 케렌디아는 최초의 무기질 코르티코이드 수용체의 비스테로이드성 선택적 길항제(non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonist, non-steroidal MRA)로서, 신장에 영구적인 손상을 가져올 수 있는 염증과 섬유화를 표적하는 새로운 기전의 치료제다.이 같은 효과에 힙 입어 미국당뇨병학회(ADA)와 미국임상내분비학회(AACE), 국제신장학회(KDIGO) 가이드라인에는 제2형 당뇨병 동반 만성 신장질환에 케렌디아가 권고되고 있다.하지만 국내에서는 지난해 5월 허가 이후 급여 등재가 더디면서 임상현장에서 활용되지 못하고 있는 상황.취재 결과, 11월 말 본격적인 약가협상이 시작되면서 협상 마무리는 12월 말이 될 전망이다. 이에 따라 빠르면 내년 1월 혹은 2월에 건강보험 급여로 적용돼 임상현장에서 치료제로 활용될 것으로 예상된다.특히 케렌디아가 본격 국내 임상현장에서 활용된다면 최근 당뇨병을 넘어 신부전 영역으로 적응증을 확대하고 있는 SGLT-2억제제의 쓰임새도 커질 것으로 보인다.ADA '당뇨병 관리 가이드라인'에 따르면, 심혈관계 증상 및 만성 콩팥병 진행 위험이 증가했거나 SGLT-2 억제제 치료가 어려운 환자라면 케렌디아를 투약하도록 명시했다. 동시에 SGLT-2 억제제와 병용도 가능하기 때문이다.이에 따라 만성 신부전 치료로 영역을 확장한 SGLT-2억제제 포시가(다파글리플로진)가 자디앙(엠파글리플로진)와 케렌디아 병용요법도 주목을 받을 것으로 보인다. 이와 관련해 포시가는 2021년 8월에, 자디앙은 올해 10월 국내 식약처로부터 만성 신부전 적응증 추가 승인을 받은 바 있다.건양대병원 황원민 교수(신장내과)는 "국내 만성 신부전 치료에 있어 케렌디아가 국내에 언제 도입될지 관심이 많았다. 허가 이 후 1년 6개월이 지나 현재 급여 과정을 밟고 있다"며 "국내에서 많이 쓰이는 SGLT-2억제제와 병용요법으로 활용할 수 있을 것 같다. 치료제의 기전이 서로 다르기 때문에 만성 신부전 환자에게 활용도가 클 것"이라고 전망했다. 황원민 교수는 "하지만 병용요법에 있어 관건은 급여 적용이다. 국내의 경우 치료제를 병용했을 경우 새롭게 급여를 적용받아야 하는 과정을 거쳐야 한다"며 "비급여로 환자가 처방받을 경우 단일요법에 비해 병용요법의 부담이 크기 때문에 급여 적용 여부에 따라 활용도는 달라질 것"이라고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=최선 기자골다공증 급여 확대가 사회경제적 비용을 감안할 때 오히려 재정 절감책이라는 주장이 나왔다. 현재 골밀도 T-점수 -2.5를 넘으면 급여가 1년만에 중단되지만 이를 계속 유지할 경우 골절로 인한 의료비, 돌봄노동, 사회경제적 비용, 세수 감소 등을 포함, 20년간 연평균 1조원의 재정을 절감할 수 있다는 것.OECD 국가들의 보험 기준 및 국제적인 치료 가이드라인 역시 지속 치료를 강조하고 있는 만큼 세계적인 흐름에 동조할 필요가 있다는 지적이다.18일 대한골대사학회는 그랜드워커힐호텔에서 춘계학술대회를 개최하고 노인 골절 예방 선순환을 위한 골다공증 정책개선 토론회를 진행했다.다른 OECD 주요 국가와 비교해도 한국은 골다공증 약물 치료를 중단하는 유일한 나라라는 특수성을 갖는다.유준일 보험정책이사(인하대병원 정형외과)현행 급여기준은 약물 투여기간을 제한하고 있어, 약물 치료 기간 중 골밀도 T-점수가 -2.5를 넘으면 1년만에 급여가 중단된다. 이는 골다공증 '지속 치료'를 권고하는 국제적인 치료 흐름과는 동떨어진 것으로 현행 급여기준으로는 환자의 향상된 골밀도 유지 및 골절 예방이 불가능하다는 뜻이다.골밀도는 신체노화에 따라 자연 감소하고 폐경기에 이르면 골 감소 속도가 10배 가속화돼 매년 1~3%씩 골밀도가 약화된다. 약제 투약으로 골밀도를 개선해도 이는 일시적일 뿐 꾸준한 치료가 없으면 골다공증 골절은 향후 언제든 발생할 수 있다. 반면 1년 이내의 투여기간 제한 기준이 설정된 이후 10년 넘게 이에 대한 개선이 없어 전문가들은 이에 대한 개선 목소리를 내고 있다.이날 '골다공증 치료환경 개선에 따른 사회경제적 효과'를 발표한 유준일 보험정책이사(인하대병원 정형외과)는 비용 대비 효과성 측면에서 급여 확대가 재정 절감으로 이어진다는 논리를 들고 나왔다.1년으로 고정된 투여기간 제한을 풀어줄 경우 단기적으로 건강보험 재정 소요가 늘어날 수 있지만 이를 통한 골절 예방 효과는 장기적으로 입원비, 돌봄비용, 장애 발생으로 인한 경제활동 감소, 세수 감소 등 사회적 비용을 절감할 수 있다는 것.유 이사는 "국민 5명 중 1명이 노인이 되는 2025년 초고령사회 진입을 앞두고 있다"며 "2025년 여성 척추 골절 발생은 2012년 대비 1.5배 증가가 전망되지만 급여 기준이 10년간 묶이면서 골절 예방에 장애를 초래하고 있다"고 진단했다.그는 "골다공증 골절은 신체 기능 및 독립성을 훼손하고 이는 건강을 악화시켜 사회경제적 비용 증가를 야기한다"며 "골다공증 골절 발생 시 골다공증이 있으면서 골절이 없는 환자 대비 입원, 외래, 약제 등 골다공증 연관 의료비용은 1인당 약 80% 증가한다"고 밝혔다.그는 "2007~2011년 데이터 분석 결과 65세 이상 노인의 골다공증 골절로 인한 5년치 직접 의료비용은 6891억원이었고, 간접비용을 포함한 사회적 비용은 5년간 1조 165억원으로 연평균 2033억원으로 추산된다"며 "골다공증 골절을 막는 것이 의료비용 증가의 해답이 될 수 있다"고 강조했다.이는 10여년 전 자료이기 때문에 현 시점으로 계산하면 비용이 더 크게 상승했을 것이라는 게 학회 측 판단. 2014~2015년 골절 환자를 추적조사한 결과 고관절 골절 환자 1명의 1년간 의료비용은 평균 1140만원으로 의료비에 영향을 주는 주요인은 추가 골절 및 입원 여부였다.골다공증 골절로 인한 1인당 연금지출 증가액 및 세수 손실 추산액실제로 재골절 발생 시 의료비는 평균 1.9배, 입원은 12배 증가시켜 재골절을 예방하는 것이 지출 관리에 관건이라는 판단이 가능하다.유 이사는 "건강보험공단 코호트 자료(2003~2013년)의 65세 이상 노령층 의료 이용자를 분석한 결과 골절 경험자는 미경험자 대비 3년 일찍 장기요양에 진입한다"며 "골절 경험 이후는 혼자서는 일상생활이 어려워 노인 장기요양보험의 대상이 되며, 노인장기요양보험 지출액은 연간 1710억원 증가시킨다"고 밝혔다.그는 "골다공증 골절은 영구 장애의 위험을 높여 연금 지출액을 높이고 세수 손실을 유발한다"며 "경제활동이 활발한 55세의 골절을 가정하면 1인당 장애인 연금 지출은 2600만원, 노령 연금 지출은 4110만원, 세수 손실은 5360만원까지 증가한다"고 지적했다.이는 환자 본인의 생산성 손실만을 고려한 것으로, 가족구성원의 돌봄노동으로 인한 생산성 손실까지 포함하면 실제 사회적 비용은 더 크다고 판단할 수 있다.그는 "2021년 발표된 연구는 국내 50세 이상 여성의 골다공증 유병률은 37.3%로 50세 이상 골다공증 여성의 T-점수가 5% 향상될 경우 20년간 730만건의 골절 감소를 통해 의료비는 52.8조원 절감(연평균 2.64조)될 것으로 추산했다"며 "치료율을 현재 대비 50% 향상할 경우 20년간 의료비는 연평균 1조원 이상 절감이 가능하다"고 제도 개선을 촉구했다.현행 치료율 유지 시 2020~2040년까지 20년간 골다공증 골절로 인한 의료비는 265조원, 사회경제적 비용은 307조원으로 연평균 직접 의료비는 13.2조원, 사회경제적 비용은 15.4조원이 소요된다. 장기적인 임상 효과가 입증된 신약에 대한 최소 3년간 골다공증 지속치료가 국민의 직접 의료비용, 건보재정, 사회경제적 등 총 비용 발생 대비 저렴하다는 것.▲학회, 수용 가능한 타협안 제시 '1년 → 최소 3년''중증 만성질환으로서 골다공증 골절 관리 방안을 위한 지속급여 검토'를 발표한 최용준 골대사학회 보험정책이사(아주대병원 내분비대사내과)는 현실적인 관점에서 현행 1년으로 설정된 보험적용 기준을 3년으로 바꿀 것으로 제시했다.최용준 이사는 "골다공증으로 유발되는 재골절 발생 양상을 살펴보면, 골다공증 한번 발생 시 4년 내 약 27%에서 재골절이 발생한다"며 "이같은 골절 도미노를 막으로면 최초 골절이 발생하기 전에 예방적 치료 개입이 필요하다"고 말했다.주요 OECD 국가별 골다공증 치료제 급여 적용 기준 표. 한국만 유일하게 1년 이내 급여 중단 기준이 적용되고 있다.그는 "골다공증 골절 관련 예방적 치료의 비용 대비 효과성은 사망률과 장애율에서도 확인할 수 있다"며 "고관절 골절 최초 발생자 중 17.4%, 척추 골절 최초 발생자 중 5.7%가 1년 내 사망하는데 고관절 골절로 인한 사망위험은 유방암과 유사한 수준(20%)이며 자궁내막암보다 4배 높다"고 했다.고관절 골절 후 환자 2명 1명은 골절 이전의 기동 능력과 독립성 회복도 불가능하고 골절 이후 와병 생활이 시작되면 급격한 신체 기능 저하로 중풍, 폐렴, 패혈증 등의 합병증을 겪으며 사망하기 때문에 단순한 골절로 인한 비용만 봐선 안된다는 것.최 이사는 "골다공증 골절 발생 시 폐렴, 뇌경색증 등의 합병증 치료 비용까지 생각할 경우 골절 예방을 통해 얻을 수 있는 비용절감액이 훨씬 크다는 것을 예상할 수 있다"며 "다른 OECD 주요 국가와 비교해 한국은 골다공증 약물 치료를 중단하는 유일한 나라"라고 꼬집었다.골다공증 치료제인 데노수맙, 비스포스포네이트, SERM 제제, 졸레드론산 약제와 관련 영국, 미국, EU 국가는 모두 투여기간 제한이 없고 호주, 일본, 프랑스는 3개 약제에 대해 제한이 없다.반면 한국만 유일하게 4개 약제 모두 투약 이후 T-점수가 -2.5를 넘으면 1년 이내 급여가 중단된다. 골절 환자의 경우도 3년 이내에 투약이 중단된다. 추적검사에서 -2.5 이하인 경우에만 계속 급여된다.2022년 미국임상내분비학회(AACE) 진료지침은 골다공증 치료 중 골밀도가 -2.5를 초과해도 골다공증 진단은 그대로 유지하고 non-BP 골흡수억제제의 경우 약물 휴지기를 권장하지 않으며, 임상적 필요성에 따라 지속적인 약물치료를 권고하고 있다.이에 학회는 보험 재정을 고려, 급진적인 제도 변화 대신 한발 물러선 중재안을 제시했다. 초고령사회 진입에 직면한 만큼 환자 치료의 패러다임을 '골절 예방'으로 두고 약물 투여기간 1년을 최소 3년으로 바꿔달라는 것.최 이사는 "약제 투약으로 골밀도가 개선됐다고 해도 이는 일시적일 뿐 꾸준한 치료가 없으면 골다공증 골절을 초래할 수 있다"며 "골다공증 약물의 6개월 치료율은 45.5%, 1년 33.2%, 2년 21.5%로 시간이 지날수록 떨어져 지속 치료율은 당뇨병의 절반 수준에 불과하다"고 지적했다.그는 "2022년 골다공증 전문가 인식조사에선 골다공증 치료 환경 개선중 가장 시급한 과제로 '약물에 대한 제한적인 보험급여 조건'이 꼽힌 바 있다(64.4%)"며 "현행 급여기준으로는 환자의 향상된 골밀도 유지 및 골절 예방이 불가능하다는 점에서 제도 개선이 시급하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자당뇨병 관리의 핵심 인자로 과도한 체중 관리가 부상하고 있다. 비만으로부터 인슐린 저항성과 이상지질혈증, 고혈압이 발현되고 당뇨병 진행을 촉진시키기 때문에 적정 체중 없이는 대사질환 관리 역시 요원하기 때문.미국임상내분비학회(American Association of Clinical Endocrinology, AACE)는 2023년 제2형 당뇨병(T2D) 전문가 합의문을 통해 당뇨병 관리를 위한 핵심 축으로 비만을 지목하면서 패러다임 변화를 주문했다.현지시각으로 6일 AACE는 2023 연례회의에서 제2형 당뇨병 관리 알고리즘 합의문을 발표했다.최근 당뇨병 관리의 핵심 인자로 체중이 부상하고 있다. 2022년 9월 유럽당뇨학회(EASD)와 미국당뇨병협회(ADA)가 공동 합의 보고서를 발간, 성인의 제2형 당뇨병에 대한 공동 1차 관리 목표로 체중을 제시한 바 있다.AACE의 약제 선택 기준. 체중에 따른 약제 선택 기준을 추가했다.GLP-1과 같은 체중 감량을 동반한 당뇨병 약제의 등장으로 체중 정상화를 1차 타겟으로 하는 동시에 당뇨병 위험을 낮추는 새로운 전략이 가능해진 것.AACE 역시 체중을 주요 타겟으로 설정하며 이와 같은 맥락의 변화를 추구했다.먼저 2023년 합의문은 당뇨병 관리를 위해 생활습관 교정 및 적정 체중 유지, 기타 동반 질환 상태를 고려한 약제 선택를 제시했다.AACE는 "당뇨병 및 당뇨병 관리의 핵심 축으로 과체중/비만의 생활 방식 수정 및 치료에 대한 강조가 계속되고 있다"며 "과도한 체중은 인슐린 저항성을 초래하고 당뇨병 및 T2D의 위험을 증가시킬 뿐만 아니라 사망률을 높이고 여러 합병증을 초래한다"고 지적했다.다양한 연구에서 생활습관 개입을 통한 체중 감량이 증가된 혈당, 이상지질혈증, 상승된 혈압, 심혈관 질환(CVD), 비알코올성 지방간질환(NAFLD), 수면 무호흡증 및 골관절염을 포함한 많은 심혈관 및 생체역학 구성 요소를 개선한다는 점이 밝혀진 바 있다.AACE 생활습관 개입 항목을 BMI 25 이하는 스테이지 1, 27 초과는 스테이지 2, 35 초과는 스테이지 3으로 세분화해 체중에 따른 운동, 영양, 수면, 상담 등의 요법을 단계별로 제시했다. 스테이지 3에 해당하는 BMI 35 초과 환자들부터 체중 감소 약제 및 비만 수술을 고려할 수 있다.이외에 영양, 체중감소, 운동과 관련한 종합 계획에는 수면위생 및 수면장애에 대한 평가, 상담 및 개입, 음주의 절제와 금연을 포함한 건강한 습관의 증진을 고려하고, 지속적인 변화를 이끌어내는 데 영향을 미칠 수 있는 기분 장애에 대한 모니터링 수행도 제시했다.생활습관 교정만으로는 목표 체중 감량 달성이 불충분할 때 약물 요법을 고려할 수 있다.생활습관 교정은 BMI 스테이지별로 개입의 정도를 구분했다. AACE는 미국 식품의약국(FDA)이 승인한 약물을 기반으로 ▲세마글루티드 2.4mg ▲리라글루티드 3mg ▲펜터민/토피라메이트 사용을 제시했다. 체중 감량 폭이 가장 큰 것으로 알려진 티제파타이드는 적응증에 대한 승인을 받지 않은 관계로 합의문에선 배제됐다.이같은 변화는 약제 선택 기준 표에서도 반영됐다. 중증도나 합병증 여부에 따른 약제 선택 기준 제시에서 벗어나 과체중이나 비만 여부에 따른 약제 선택 항목을 추가한 것.AACE는 과체중/비만일 경우 GLP-1, GIP/GLP-1, SGLT-2i를 최우선 고려하고 이후 대안으로 DPP-4i나 TZD(티아졸리딘디온)를 고려하라고 제시했다.이어 의약품/접근성을 고려했을 때는 TZD나 설포닐우레아(SU)/글리나이드(GLN)을 최우선 고려하고, 이후 인슐린이나 DPP-4i를 고려할 수 있다.이외 동반 질환 위험을 반영한 약제 선택 기준은 ▲동맥경화성심혈관질환(ASCVD) ▲심부전 ▲뇌줄중/TIA ▲만성신장질환별(CKD)로 세분화됐다.ASCVD 고위험군은 GLP-1이나 SGLT-2i를, 심부전은 SGLT-2i를, 뇌줄중은 GLP-1이나 피오글리타존을, CKD는 SGLT-2i나 GLP-1을 사용할 수 있다.

메디칼타임즈=문성호 기자한국팜비오는 캐나다 제약사 에터나 젠타리스의 성인 성장호르몬결핍증(AGHD) 진단에 사용하는 신약 '마크릴렌(마시모렐린)'의 국내 독점 공급 라이선스 계약을 체결했다고 7일 밝혔다.제품사진성장호르몬결핍증은 인체의 여러가지 호르몬 중 성장호르몬의 분비가 부족해 유년기에서 시작될 경우 저 신장, 성장속도 감소, 심혈관계 장애, 동맥경화, 인슐린 저항성 등 과 같은 다양한 임상 양상을 보이는 질환이다. 기존 성장호르몬결핍증 진단은 긴 시간 동안 여러 번에 걸쳐 채혈도 필요하고 자극검사를 통해 파동적 분비 양상을 보이는 성장호르몬을 진단해야 하기 때문에 자극검사에 대한 이상반응 모니터링 및 다빈도 채혈로 인하여 입원이 필요한 한계점이 있었다.그러나 마크릴렌은 경구용으로 복용 이후 약 1시간 30분동안 4개의 혈액샘플만 채취하면 되므로 입원이 필요 없는 장점이 있다.마크릴렌은 유효성과 안전성이 입증되어 미국임상내분비학회 (AACE) 성장호르몬 결핍증 가이드라인에 "기존 인슐린과 아르기닌 부하 검사와 비교해 재현성이 높고 정확도가 우수하며 절차가 매우 간편한 검사"로 권고되기도 했다.마크릴렌은 미국 FDA와 유렵의약품기구(EMA)로부터 모두 승인받았으며, 식품의약품안전처에서는 2022년 6월 10일 희귀의약품으로 지정했다. 북미에서는 현재 노보 노디스크(Novo Nordisk)와 라이선스 계약을 통해 판매되고 있으며, 공동 개발을 통해 소아 적응증 확대를 위한 임상이 곧 마무리될 예정이며 FDA와 EMA에 적응증 확대를 신청할 계획이다.한국팜비오 남봉길 회장은 "이번 계약으로 안전성과 편의성을 겸비한 마크릴렌을 국내에 소개할 수 있게 되어 기쁘다"며 "마크릴렌은 그동안 미진했던 AGHD진단옵션에 큰 발자취를 남기는 기회가 될 것으로 기대한다"고 말했다.

메디칼타임즈=황병우 기자대한골대사학회가 해외 가이드라인에 맞춰 치료전략을 새롭게 추가한 '골다공증 진료지침 2022'을 출간했다고 31일 밝혔다.대한골대사학회는 내과, 정형외과, 산부인과, 재활의학과, 핵의학과, 치과, 영양학 등 여러 분야의 골다공증 전문가들이 참여하는 학회로서 2004년부터 골다공증 진료지침을 발간, 지속적으로 개정해 왔다.자료사진해당지침은 그동안 국내를 대표하는 골다공증 진료 가이드라인으로 진료현장에서 골다공증 환자를 만나는  의료진들이 가장 많이 참고하는 바이블 역할을 해 왔다. 이번 진료지침은 10번째 개정판으로 지난 26일부터 28일 개최된 제34차 춘계학술대회에서 공개됐다.진료지침은 총 33장으로 구성돼 있으며 각 단원은 골다공증의 서론, 진단, 치료, 개별적 상황, 치료 중 발생하는 문제점 등으로 이루어졌다.특히 이번 개정판에서는 골다공증 치료의 최신 국제 가이드라인에 기반해 '골다공증 치료 전략'을 추가했다.또한 이차 골다공증, 폐경전 골다공증, 글루코코티코이트 유발 골다공증, 만성 콩팥병, 유방암 치료 관련 골다공증, 근감소증, 보험지침 등을 업데이트했으며 갑상선과 골다공증 단원도 생겼다.이밖에도 전문가들이 제시하는 골다공증 치료 목표, 치료 실패에 관한 내용도 제언 차원에서 새롭게 정리했다.이번에 추가된 골다공증 치료 전략을 구체적으로 살펴보면 골절위험군을 ▲저위험군 ▲중위험군 ▲고위험군 ▲초고위험군 4가지로 구분했다.대한골대학학회는 골다공증 진료지침 2022를 발표했다.최근 미국임상내분비학회‧내분비학회(AACE/ACE) 등에서 발표된 골다공증 치료 새로운 가이드라인을 바탕으로 골절위험에 따라 어떤 약제를 시작할 것인지, 약제 사용이관과 휴약기 및 순차치료 등을 포함한 골다공증 치료 알고리즘을 제시하는 게 목표다.일반적으로 저위험군과 중위험군은 골다공증 약물 치료를 필요로 하지 않고 각각 2년과 1년 주기로 골절위험을 평가하는 것이 중심이다. 다만, 중위험군의 경우 임상의사의 판단에 따라 비스포스포네이트 등의 약물을 사용할 수 있도록 제시했다.본격적인 약물 사용은 고위험군이 대상으로 대퇴골절 또는 척추골절이 있거나 골밀도 T-값이 –2.5이하 등이 기준에 포함됐다.초고위험군의 경우 최근 12개월 내 골절이 있거나 골다공증 치료 중 골절 발생 그리고 고령이면서 골밀도 T-값이 –3.0 미만 등이 기준이다.약제의 경의 골절 고위험군에서는 비스포스포네이트와 데노수맙을 일차 약제로 사용하도록 권고했다.또 골절의 초고위험군에서는 골형성촉진제를 일차 약제로 1~2년간 사용하고, 골형성촉진제에 의한 골밀도 상승과 골절 감소 효과를 유지하기 위해 골흡수억제제를 순차적으로 이어서 사용하도록 제시했다.대한골대사학회 하용찬 이사장(서울부민병원 부원장)은 "골다공증은 개인적, 사회적으로 심각한 골절을 일으키는 만성질환으로, 골다공증을 정확히 진단하고 체계적으로 관리하는 것은 매우 중요하다"며 "진료지침서는 최신 의학정보를 진료현장에서 손쉽게 사용할 수 있도록 해 표준화된 최선의 진료가 이뤄질 수 있도록 도움을 드리는데 목적이 있다"고 밝혔다.  

메디칼타임즈=최선 기자"A1C에서 TIR 시대로 넘어가고 있다고 해도 과언이 아니다."당뇨병 치료에 있어 당화혈색소(헤모글로빈A1c) 수치 보다는 점차 적정 혈당 유지 시간에 집중하는 TIR(Time in Range)에 무게감이 실리고 있다. 이른바 A1C 조절을 넘어 TIR을 높이는데 집중하는 시대로 변했다는 것.초기 적정 혈당을 유지했을 때 심혈관 사건 등의 예후가 개선된다는 연구 결과들이 뒤따르면서 TIR 개선을 위한 신기술들도 속속 도입되고 있다. 전문가들은 연속혈당측정(CGM) 기술과 인슐린을 지속적으로 주입하는 인슐린 펌프가 결합한 기기들이 곧 1형 당뇨병 환자들의 예후 개선에 주효할 것으로 예상하고 있다.14일 경주 하이코에서 개최된 당뇨병학회에서 메드트로닉코리아가 출시한 하이브리드 클로즈드-루프 방식 인슐린펌프 미니메드(MiniMed 770G)의 효용성을 진단하는 심포지엄이 마련됐다.미국당뇨병학회(ADA)는 2022년 치료 가이드라인을 통해 자동화된 인슐린 펌프를 청소년/성인 1형 당뇨병 환자에게 권고 등급 A로 사용을 권고한 바 있다. 기기를 안전하게 사용할 수 있는 다른 유형의 인슐린 의존형 당뇨병 환자에게도 E 등급 사용을 권고했다.미니메드 770G 인슐린 펌프는 신체에 부착된 연속혈당측정 기기를 통해 정확한 혈당값을 측정, 적정 혈당을 유지할 수 있는 베이잘 인슐린양을 자동으로 조절해 자동으로 주입하는 기기다.정창희 울산의대 내과 교수가 자동인슐린펌프 기기가 TIR 개념에 부합하는 이유에 대해 설명했다.CGM과 인슐린 펌프의 효용성은 2019년 국제 당뇨병 전문가 패널을 결성, 연속 혈당 모니터링 기술에 대한 증거 기반 가이드라인을 제공하면서부터 부상하기 시작했다.리얼월드 데이터에서 CGM 기술은 약 1%에 달하는 당화혈색소의 감소를 나타냈다. 또 1형과 2형 상관없이 CGM 시스템을 적용한 결과 당화혈색소 수치 저하 효과가 뚜렷했고, 저혈당 발생 부작용도 줄였다. 이에 ADA는 2021년 치료 지침에서 당뇨병의 유형과 나이에 관계없이 인슐린을 사용하는 환자라면 연속혈당측정기를 활용할 것을 강력 권고했다.정창희 울산의대(서울아산병원 내분비내과) 교수는 "유명한 연구인 DCCT 임상은 1983년부터 1993년까지 10년간 1441명을 대상으로 다회 인슐린 주사법 혹은 인슐린 펌프를 사용한 적극 치료군과 일 1~2회의 주사를 이용한 인슐린 기본 치료군을 비교했다"며 "그 결과 혈당은 적극 치료군이 7.1% A1C, 기본 치료군은 9.0% A1C를 기록했다"고 말했다.그는 "기본 치료군은 높은 혈당에 따라 다양한 미세혈관 합병증이 증가했다"며 "DCCT 임상 이후 같은 환자들을 대상으로 1994년부터 2013년까지 20년간 경과를 관찰한 EDIC 임상이 진행됐는데 초기 적극 치료를 받았던 환자군에서 여전히 미세혈관 합병증이 적은 것으로 나왔다"고 밝혔다.당뇨병 발병 초기 적극적인 치료를 하는 것이 예후에 직결된다는 뜻. DCCT 임상 당시는 혈당을 정밀히 측정하거나 연속으로 측정할 기술이 없어 보다 적극적인 치료가 불가능했음에도 상당한 예후가 개선됐다. 반면 현재는 CGM과 인슐린 펌프가 결합해 적극적인 치료에도 저혈당 위험을 낮추는 기술이 개발, 상용화됐다.정창희 교수는 "AACE, ADA와 Endocrine Society 등 여러 학회에서 TIR을 잘 조절하는 것이 1형 당뇨병 환자의 삶의 질을 개선하는데 큰 의미가 있다고 보고 있다"며 "70~180mg/dL에 해당하는 목표 혈당에 머무르는 범위를 70% 이상으로 유지하고, 180mg/dL 초과한 혈당 수치에 머무르는 시간은 25% 이하로, 70mg/dL 미만에 머무르는 시간을 5% 미만으로 권고한다"고 설명했다.그는 "TIR을 유지하기 위해서는 정밀한 혈당 계산 및 적절한 알고리즘이 필요하다"며 "미니메드 770G 시스템을 활용한 Pivotal 임상은 HCL(Hybrid Closed Loop) 인슐린 펌프의 효용성을 잘 나타내는 결과를 보여준다"고 강조했다.HCL 임상은 14세~75세 연령(n=124) 환자들을 대상으로 2주 동안 수동 모드로 인슐린을 주입했고 이후 3개월간 Hybrid Closed-Loop Insulin Pump의 스마트가드 자동 모드 기능을 사용했다. 자동 모드를 사용했던 기간 동안 모든 환자들에게 심각한 저혈당이나 당뇨병성 케톤산증(DKA) 이벤트는 발생하지 않았다.또한 연구 종료 시점에 당화혈색소는 7.4%에서 6.9%로 0.5% 감소 효과를 보였으며 성인과 청소년에게 모두 당화혈색소 감소 효과가 나타났다. 당화혈색소가 7% 이하인 환자의 비율도 38%에서 62% 총 24%가 증가했다.70~180mg/dL에 해당하는 목표 혈당 범위에 머무르는 비율도 66.7%에서 72.2%로 개선됐으며, 밤 시간대만 봤을 때는 66.8%에서 75.3%로 개선이 됐다. 자동 모드의 사용 비율은 성인에서는 88%, 청소년에게서는 75.8%로 대다수의 환자들이 자동 모드를 잘 사용했다는 것을 알 수 있었다.정창희 교수는 "7세에서 13세를 대상으로 한 동일한 임상에서 전 시간대의 자동 모드 사용률은 80.6%였으며 야간의 사용률은 81.3%였다"며 "연구 종료 시점 당화혈색소는 7.9%에서 7.5%로 0.4% 감소했고, 당화혈색소가 7.5% 이하인 환자의 비율도 36%에서 51%로 15%가 증가했다"고 말했다.이어 "70~180 mg/dL에 해당하는 목표 혈당 범위에 머무르는 비율도 56.2%에서 65%로, 야간에는 56.6%에서 70.9%로 개선이 됐다"며 "특히 야간에 탁월한 혈당 조절 능력과 함께 저혈당이 없다는 부분은 임상적 활용을 기대하게 하는 부분"이라고 소개했다.전 연령의 연구 결과를 보았을 때 혈당 변동성 그래프에서 자동 모드 사용 전과 후를 비교하면 혈당 변동 폭이 많이 안정된 것을 확인할 수 있다. 자동 모드 사용만으로도 DKA나 심각한 저혈당 등 부작용 없이 당화혈색소 개선과 최근 당뇨병 치료의 지표로 부상한 TIR 모두 개선했다는 뜻.정 교수는 "770G 인슐린 펌프는 자동 모드 기능으로 환자에게 필요한 베이잘 인슐린 용량을 5분 단위로 자동 조절한다"며 "자동 모드 기능을 사용할 때, 목표 혈당 수치는 120mg/dL로 고정돼 있으며 120mg/dL의 혈당 수치를 유지하기 위해 베이잘 인슐린 용량이 자동으로 계산된다"고 밝혔다.그는 "인슐린 용량 계산 시 현재의 포도당 수치와 현재의 포도당 수치가 120mg/dL과 간극, 간극의 지속 시간 및 현재 포도당 수치의 변화 속도, 마지막으로 지난 6일 동안 총 주입된 인슐린 용량까지 고려한다"며 "센서 교정(칼리브레이션)이 부적절하거나 알고리즘 예측 혈당값과 센서가 측정한 포도당 수치의 차이가 클 때 안전 베이잘 모드가 작동하는 등 안전성 측면의 강화도 눈여겨볼 부분"이라고 강조했다.

메디칼타임즈=최선 기자 IT 정보통신 기술과 인공지능 등 신기술이 등장하면서 학술대회 세션 및 연구 주제도 변모하고 있다. 약물과 수술 중심 강연에서 벗어나 최신 기술들을 임상 환경에 적용하고 실제 효용이 어떤지 모색하는 자리가 늘어나고 있는 것. 10일 의학계에 따르면 미국임상내분비학회(AACE)가 당뇨병 환자 관리를 위한 첨단 기술 사용 지침을 처음으로 마련한 것을 비롯해 ADHD 환자의 복약 순응도를 높이기 위한 문자 메세지 서비스 적용, FDA의 자폐증 진단 기기 승인까지 다양한 기술들이 학회의 조명을 받고 있는 것으로 파악됐다. 지난달 말 AACE는 연속혈당모니터링(CGM), 인슐린 펌프, 커넥티드 펜, 자동 인슐린 전달 시스템, 원격의료 기술, 스마트폰 앱 등을 망라한 당뇨병 환자 관리에 대한 첨단 기술 사용 지침을 발표했다. 지난 10년간 인슐린 펌프와 CGM의 임상 사용에 대한 지침은 공식적인 증거 기반 가이드라인이 아닌 전문가 합의나 입장문 형태로 발표된 것이 사실. 다양한 의료기술에 대한 정식 지침이 작성된 것은 변화된 위상을 보여주는 대목이다. 지난달 한국과학기술한림원과 대한민국의학한림원은 원격의료:현재와 미래를 주제로 제187회 한림원탁토론회를 온라인으로 공동개최했다. 가이드라인은 인슐린 펌프를 사용해 인슐린 주사를 하루에 3회 이상 주사받는 집중치료 환자에게 CGM 사용을 강력히 권장했다. 이외 CGM 적용 대상으로는 제1형 당뇨병 환자, 노약자/고위험자 개인 및 임산부가 제시됐다. '인슐린 전달 기술' 항목도 신규 마련됐다. 커넥티드 펜, CGM이 없는 인슐린 펌프, 별도의 CGM를 갖춘 인슐린 펌프, 통합형 CGM-인슐린 펌프 등으로 나눠 결합 기기 사용의 이점을 다뤘다. 가이드라인은 자동화된 인슐린 전달 시스템은 저혈당 위험을 증가시키지 않고 특히 야간에서도 적절히 대응하기 때문에 제1형 당뇨병 환자에 강력히 권장된다고 강조했다. 가이드라인은 당뇨 자가 관리 기술을 교육하기 위해 '임상적으로 검증된' 스마트폰 앱을 추천하고 아세트아미노펜, 고용량 비타민C 등 CGM 판독에 간섭하는 특정 의약품의 문제와 더불어 기기 오작동 시 어떻게 해야 하는지 주의 사항 및 대응법을 포함했다. 해당 지침은 신기술의 적용 범위를 제1형 당뇨병환자로 제한했지만 이는 제2형까지 확대될 전망이다. 제2형 당뇨병에서의 CGM 기술의 효용을 밝힌 연구가 이달 초 국제학술지 JAMA에 소개됐기 때문이다. 연구에 따르면 1형과 2형 당뇨병 모두 CGM 시스템을 적용한 결과 당화혈색소(HbA1C) 수치 저하 효과가 뚜렷했고, 저혈당 발생 부작용도 줄인 것으로 나타났다. 미국당뇨병학회 역시 비슷한 맥락에서 올해 초 2021년판 당뇨병 치료 가이드라인을 개정하고 "모든 당뇨병 환자가 연속혈당측정기를 사용하는 것이 최종적인 목표"라고 CGM 기기의 역할과 유용성을 언급한 바 있다. 한편 이달 미국임상심리학협회(ASCP)는 문자 메세지 프로그램이 ADHD 환자의 복약순응도를 높인다는 연구 결과를 공개하기도 했다. 보통 ADHD 및 조현병 환자는 약제 복약 순응도가 떨어지는 것으로 알려졌다. 약제 선택 및 처방보다 어떻게 복약 순응도를 높일지가 ADHD 치료에선 핵심이 될 수 있다는 것. 약 200명을 대상으로 한 연구에서 문자 메세지를 받은 그룹의 처방전 재발행 비율이 65%로, 그렇지 않은 그룹의 36% 대비 더 높았다. 이같은 결과는 국내에서 진행된 연구와도 일맥상통한다. 서울의대가 진행한 비만 환자 대상 인지행동치료 무작위 연구는 모바일을 통해 인지행동 상담을 제공, 24주후 4.5% 체중감량 효과를 확인한 바 있다. 미국 FDA는 2일 모바일 기반으로 자폐 스펙트럼 장애를 진단 보조할 수 있는 기기를 승인했다. 이 기기는 아이의 행동 문제에 대해 문진하고 행동 동영상을 업로드하면 머신러닝을 통해 자폐 여부를 진단, 결과를 알려준다. 기기가 진단한 양성 판단은 전문가들의 진단과 81% 일치했고, 음성 진단은 전문가 의견과 98% 일치했다. 특히 특이 증상이 있는 환자의 경우 98.4% 진단 정확도를 나타냈다. 국내에서도 춘계학술대회를 맞아 다양한 기술 점검 세션이 진행됐다. 5월 대한고혈압학회는 온라인 방식으로 춘계학술대회를 개최하고 최근 이슈가 되고 있는 스마트워치의 가정혈압 대체 가능성에 대해 모색했고 심혈관통합학술대회는 AI 기반 웨어러블 기기의 부정맥 검출 세션 및 심전도(ECG) 패치에 대한 찬반 세션, 모바일 기반 ECG 판독 세션 등을 통해 가능성을 점검했다. 이와 관련 김유리 동국대 일산병원 심장내과 교수는 건강 진단 및 관리 영역에서의 모바일 비중 확대에 무게를 뒀다. 김 교수는 "IT 기술 및 센서의 발달로 옷을 입거나 센서를 먹는 방식으로 건강 정보를 전송할 수 있게 됐다"며 "환자가 아닌 일반인 조차도 이런 기기를 구입해서 건강 정보를 의사에게 가져오는 등 의료 현장이 바뀌고 있다"고 말했다. 그는 "모바일 PC 어플리케이션을 통해 심전도 정보를 올리고 피드백을 받도록 한 후 결과를 살핀 연구도 최근 나왔다"며 "모바일 헬스케어 앱을 개발한 이후로 이를 의사 4명 중 1명 꼴로 활발하게 이용을 하고 있고 축적된 데이터는 AI 학습에도 도움이 될 수 있다"고 강조했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 골다공증 환자 관리체계에 대한 문제점이 학회를 중심으로 지속적으로 제기되고 있다. 무엇보다 지속 치료 환경이 조성되지 않는다면, 2025년경에는 초고령사회 진입과 함께 골절 대란까지 발생할 수 있다는게 전문가들의 공통된 입장이다. 대표단체인 대한골대사학회는 '초고령사회 건강 선순환 구축을 위한 골다공증 정책과제'를 발간한데 이어, 이달 12일 학회 주최 제32차 추계학술대회∙제8회 Seoul Symposium on Bone Health에 따로 마련한 정책토론회장에서 이러한 문제점을 한층 강조했다. 학회 김덕윤 이사장은 "한국사회가 오는 2025년경에 65세 이상 노인이 전체 인구의 20%를 넘는 초고령사회가 되면 대표적인 노인 만성질환인 골다공증으로 인한 사회경제적 부담이 크게 늘어나, 고령자의 취약성 골절이 사회적 문제로 대두할 수 있다"며 "국가차원에서 적극적인 골다공증 방역 대책을 세워야 한다"고 지적했다. 실제 조사결과에서도 이러한 취약점은 그대로 드러나고 있다. 우리나라의 골다공증 유병률은 50세 이상에서 22.4%, 골감소증은 47.9%로 나타나 이미 많은 숫자의 인구가 골다공증의 영향을 받고 있는 것으로 확인됐다. 골다공증 유병률은 노인인구에 집중돼 있어(70대 이상 여성 골다공증 유병률 68.5%) 인구가 가장 많이 집중된 연령층인 '베이비 부머 세대(1955년~1963년)'의 노인 인구 진입이 본격화될 경우 골다공증 환자수는 더 크게 증가할 가능성이 높다는 얘기다. 학회의 정책활동 결과 현재 우리나라 골다공증 환자 관리 체계에는 치료적 사각지대의 구멍이 컸다. 2019년을 기준으로 국내 골다공증 환자는 100만명에 육박한 상황이나, 대한골대사학회가 2018년 핵심 유병인구인 5070 여성 인구 1,000명을 대상으로 설문조사를 시행한 결과 응답자 3명 가운데 1명(28%)만이 골밀도검사를 받았으며, 골다공증검진을 받은 환자 가운데서도 치료를 꾸준히 받는 환자는 극소수로 확인된 것이다. 또한 골다공증의 저조한 치료율은 골다공증 발생 위험 증가로 이어지는데, 골다공증성 골절은 2008년 17만건에서 2016년에는 27만건으로 50% 증가했으며 가장 빈번하게 골절이 발생하는 부위인 척추골절은 2016년에서 향후 2025년까지 남성이 63%,여성이 51% 증가하여 각각 3만건 이상, 12만건 이상씩 발생할 것으로 내다봤다.   대한골대사학회 역학이사 김하영 교수가 세수(稅收) 연구 내용을 바탕으로 골다공증의 사회경제적 부담을 조사한 내용도 이를 뒷받침한다. 고령화연구패널조사(KLoSA) 데이터를 기반으로 한 연구에 따르면, 50~80세 인구에서 골다공증으로 인한 고관절 골절이 1건 발생할 때마다 골절이 발생하지 않은 경우와 비교해 정부의 연금지출은 평균 7,000만원이 증가하고 세금수익은 평균 5,300만원이 감소했다. 국민건강보험공단 청구데이터를 토대로 장애보정생존년수(DALY)를 산출한 결과에서도, 골다공증과 골다공증 골절은 주요 만성질환인 당뇨병 및 천식과 비교해 질병부담이 더 높은 것으로 나타났다. 이에 "골다공증을 방치하면 노인 인구의 취약성 골절로 이어져, 고령자의 기동력 상실로 부양 부담이 증가하고 이는 결국 한국사회 전체의 비용으로 돌아온다"며 "골다공증 골절이 발생하면 정부의 재정수익감소와 세수 손실에 까지도 영향이 생길뿐 아니라 골다공증의 이러한 질환 특성상, 질병부담(DALYs)의 측면으로 평가한 경우 골다공증이 당뇨병보다 건강수명을 더 단축시킨다"고 목소리를 냈다. 대한골대사학회 대외협력이사인 김상민 교수는 국내 골다공증 치료환경의 가장 큰 문제점으로, 지속치료를 어렵게 만드는 제한적인 약제 급여기준과, 골다공증 골절의 악화를 막지 못하는 통합적 관리시스템의 부재를 지목했다. "이러다간 골절대란 온다" 골다공증 핵심 "장기간 지속치료" 화두올라 골다공증 약물 치료분야에 핵심 쟁점은 추가 골절 예방을 위한 장기간 지속치료에 모아지고 있다. 지난달 코로나 19 대유행 여파로 온라인 회의로 진행된 미국골대사학회(ASBMR) 연례 학술대회에서도 골다공증 약물 치료전략을 놓고 열띤 전문가 논의가 진행됐다. 여기서 골다공증 치료 가이드라인 개정과 관련해, 고위험군과 초고위험 환자의 정의와 관리전략을 세부적으로 구분한데 나아가 환자별 일차약제 선정 및 스위칭(약제전환) 전략, 휴약기에 대한 세부 권고사항이 새롭게 논의됐는데 특히 초고위험군에는 이중작용 항체신약인 '로모소주맙'을, 고위험군에서는 '데노수맙'의 역할에 방점이 찍혔다. 이러한 변화는 올해 7월말 미국임상내분비학회(AACE)와 미국내분비학회(ACE)가 공동으로 개정작업을 진행한 골다공증 진료지침이라고 얘기가 다르지 않았다. 이는 2016년 양학회가 공동지침을 발표한 이후 4년만에, 골절 예측 진단법의 개발과 항체약물의 처방권 진입이 빨라지면서 진단과 치료 분야에 새로운 임상적 근거들을 대거 수용한데 따른다. 일단 이들 학회 지침을 살펴보면, 기존 폐경후 여성의 골다공증 치료와 비교해 요추 및 대퇴 경부 또는 고관절 T스코어가 -2.5 이하인 경우와 취약성 골절 병력이 높은 환자, 높은 골절 위험도를 가진 환자들에서 약물 치료 전략을 추천한 것과 약물 투여전 이차성 골다공증 원인을 평가하고 칼슘 및 비타민D 결핍 교정에 대한 내용을 강조한 것은 크게 다르지 않았다. 이들 가이드라인들의 공통점은 이렇다. "아발로파라타이드, 로모소주맙 또는 테리파라타이드 등 골형성 촉진제(anabolic agent)를 중단할 경우에는 데노수맙이나 비스포스포네이트 등과 같은 골흡수억제제로 약물을 전환해 골밀도 손실 예방 및 골절 개선을 적극 고려해야만 한다"고 밝혔다. 이어 "데노수맙을 중단할시 부정적인 영향이 두드러진다"며 "임상연구들을 근거로 했을때 데노수맙을 2년 또는 8년 후에 중단했을시 골밀도가 급격히 감소하고 척추 골절로부터의 보호효과가 신속하게 줄어드는 것으로 관찰된다"고 언급한 것이다. 전문가들 "투여기간 골밀도 수치 기준으로 제한하는 유일한 국가" 대한골대사학회가 주최한 제32차 추계학술대회는 온라인 버츄얼 스튜디오를 활용한 커뮤니케이션 채널을 이용해 눈길을 끌었다. 현재 투약기간이 1년으로 제한된 골다공증 치료제(골흡수억제제)의 국내 보험급여 기준이, 골다공증 환자들의 상태를 의미있게 개선시키지 못한다는 현장 지적이 계속해서 제기되고 있다. 골다공증 환자를 진료하는 의료진들은 골밀도를 골감소증 이상으로 향상시키기 위해서는 지속적인 치료가 꼭 필요하다는데 입을 모으고 있는 것이다. 이에 대해, 치료기간동안 지속적인 골밀도 개선효과를 제시한 주요 약물 옵션인 '데노수맙' 성분에 대해서는 현행 기준에 맞춰 치료중단을 하는 것은 "위험하다"는게 전문가들의 평가다. 실제 현장 얘기는 이렇다. #A교수는 골다공증환자의 골밀도검사 결과를 볼때 안타까움이 앞설 때가 있다고 했다. 골다공증 환자들에게 데노수맙을 1년간 투여 후, 골밀도추적검사에서 골밀도수치(T-score)가 -2.5에서 아주 약간 초과되어 사용 중인 골다공증치료제의 보험급여 적용이 중단되기 때문이다. 여기서 우려되는 것은 치료 중단이였다. 충분한 골밀도증가를 위해 지속적인 치료가 더 필요한 상황임에도 보험이 적용되지 않기에 경제적인 비용부담으로 인해 약물치료가 결국 중단되는 상황이 벌어지고 있는 것이다. 골다공증 진단기준인 T-score 수치가 -2.5 이하를 벗어났다고 해도 정상 골밀도가 아닌 골감소증(Low bone density)상태에서는 여전히 골절 위험이 높다는게 학계 정설이다. 특히, 해당 환자의 경우 골다공증환자였기에 -2.5를 살짝넘겼다고 하더라도 골절 위험이 낮다고는 볼 수가 없는 이유에서다. 이와 관련, 임상결과에서도 중요성은 두드러진다. 프롤리아(데노수맙)는 파골세포의 분화와 기능을 억제해 골흡수를 감소시키고 골강도를 증가시키는 효과를 가지고 있다. 폐경후 골다공증 여성을 대상으로 3년간 관찰한 'FREEDOM 연구'에서 프롤리아는 연령, 체질량지수(BMI), 신기능상태, 기존 골절유무 및 골다공증 치료제 사용이력 등에 관계없이 골절 감소효과를 보였다. 더욱이 연장연구 결과에서도, 프롤리아를 10년간 장기간 사용한 경우도 모든 부위의 골밀도가 지속적으로 증가하는데 '비스포스포네이트'는 투여 3년 이후, 'SERM 제제'는 투여 1년 이후 부터 골밀도 증가를 보이지 못하는 소강상태를 나타낸 것과는 차별화됐다. 그럼에도, 현재 프롤리아의 급여적용기간은 T-score가 -2.5 이하인 경우 '최대 1년'으로 한정하고 있다. 급여기준을 살펴보면, 1년간 프롤리아 등 골흡수억제제 치료를 받은 골다공증 환자가 추적골밀도검사에서 골밀도 수치가 -2.5 이하이면 다음년도에 건강보험지원이 되지만, 골밀도수치가 -2.5 이상 골감소증 범주로 나오면 여전히 정상 골밀도가 아님에도 보험급여가 적용되지 않는다. 이에 대한골대사학회는 진료지침 개정안을 발표하며, 약제별 치료기간에 대한 임상적 가이드라인을 제시한 상태다. 대한골대사학회 '골다공증 진료지침 2020'에 따르면, 프롤리아는 골밀도가 골감소증이상으로 충분히 증가될 때까지 사용해야 하며, 프롤리아 치료 5~10년 후에 골절 위험성이 낮다고 평가되면 약제를 중단할 수 있다. 서울아산병원 김범준 교수(내분비내과)는 "미국 AACE 진료지침을 포함하여 전세계적으로 골절예방을 위해 장기간 지속치료가 강조되고 있다. 9월 발표된 국내(대한골대사학회) 진료지침 개정안에서도 프롤리아를 포함한 골다공증약제의 지속치료의 필요성이 중요하게 반영되었다"고 강조했다. 그러면서 "국∙내외 골다공증 진료지침과 현재 국내 급여기준상의 투여기간 간극이 커지면서 발생하는 피해는 결국 환자들에게 돌아간다"며 "학회에서도 임상현장에서 프롤리아를 포함한 골다공증약제의 지속치료 필요성을 바탕으로 신속한 급여적용기간 확대를 관계기관에 요청해왔던 만큼, 골다공증 환자들이 원치않는 치료중단을 겪지않고 안심하고 치료에 임하게 되기를 기대한다"고 밝혔다. 해외 상황도 마찬가지다. 지난 5월 발표된 AACE 진료지침의 주요 개정사항이 골다공증의 지속치료 관련 부분이었다. 진료지침에서도 '한번 골다공증으로 진단되면 골밀도 수치가 -2.5보다 올라가도 골다공증 진단 자체는 지속적으로 유지되며, 비스포스포네이트가 아닌 골흡수억제제는 약물 휴지기를 권장하지 않고 임상적으로 필요시 사용을 지속하도록 권고'한 것이 핵심이다. 김 교수는 "우리나라는 골다공증 치료제의 보험급여 투여기간을 골밀도 수치를 기준으로 제한하는 유일한 국가"라면서 "골다공증의 치료는 금새라도 부러지기 쉬운 골강도를 개선하여 궁극적으로 골절을 예방하기 위한 것"이라고 지적했다. 이어 "T-score -2.5 이하였던 골다공증 환자의 골밀도가 약간 높아졌다고 하더라도 골절의 위험성이 없어진 것은 아니기 때문에, 단순히 골밀도 수치가 -2.5 보다 높게 나왔다고 치료를 중단해서는 안된다"며 "골다공증 환자들에서 골절이 발생하지 않도록 향상된 골밀도를 유지하도록 치료를 지속할 수 있어야 한다"고 의견을 냈다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 골다공증 약물 치료분야 골절 예방과 골밀도 개선효과를 앞세운 항체 신약들의 진입이 늘어나면서, 장기간 순차치료 전략이나 약물 유지요법에도 변화의 속도가 빨라지고 있다. 고위험군 환자와 초고위험군 환자의 위험도를 세분화해 일차 약제 사용부터 약제 전환 전략까지, 치료지침에 손질이 불가피한 상황이기 때문이다. 코로나 19 대유행 여파로 온라인 회의로 진행된 미국골대사학회(ASBMR) 연례 학술대회에서도 골다공증 약물 치료전략을 놓고 열띤 전문가 논의가 진행됐다. 특히 올해 학회에는 1000여편에 달하는 신규 임상 연구데이터가 제출되면서, 장기간 약물치료와 순차치료 전략에 대한 효과 및 안전성 평가가 주를 이뤘다. 여기서 골다공증 치료 가이드라인 개정과 관련해, 고위험군과 초고위험 환자의 정의와 관리전략을 세부적으로 구분한데 나아가 환자별 일차약제 선정 및 스위칭(약제전환) 전략, 휴약기에 대한 세부 권고사항이 새롭게 논의됐다. 특히 처방권에 진입한 이중작용 항체신약인 '로모소주맙'을 초고위험군에, 고위험군에서는 '데노수맙'의 역할에 방점이 각각 찍힌 것이다. 이러한 변화는 올해 7월말 미국임상내분비학회(AACE)와 미국내분비학회(ACE)가 공동으로 개정작업을 진행한 골다공증 진료지침이라고 얘기가 다르지 않았다. 이는 2016년 양학회가 공동지침을 발표한 이후 4년만에, 골절 예측 진단법의 개발과 항체약물의 처방권 진입이 빨라지면서 진단과 치료 분야에 새로운 임상적 근거들을 대거 수용한데 따른다. 일단 이들 학회 지침을 살펴보면, 기존 폐경후 여성의 골다공증 치료와 비교해 요추 및 대퇴 경부 또는 고관절 T스코어가 -2.5 이하인 경우와 취약성 골절 병력이 높은 환자, 높은 골절 위험도를 가진 환자들에서 약물 치료 전략을 추천한 것과 약물 투여전 이차성 골다공증 원인을 평가하고 칼슘 및 비타민D 결핍 교정에 대한 내용을 강조한 것은 크게 다르지 않았다. 다만 세부 환자군별 약물 치료전략을 놓고는, 로모소주맙 등의 항체 신약들의 역할이 한층 부각된 게 차별점이었다. 이와 관련, 국내에서도 최근 골형성과 골흡수억제를 동시에 갖고 있는 골다공증 신약 로모소주맙이 식약처 허가 1년 3개월 만에 심평원으로부터 '급여적정성'을 인정받으면서 건강보험 급여 초읽기에 들어간 상태다. 9월 중순 건강보험심사평가원이 주관한 제9차 약제급여평가위원회(이하 약평위) 심의결과에서, 암젠코리아의 골다공증약인 '이베니티주 프리필드시린지(로모소주맙)'가 단독으로 상정된 것. 결과적으로 건보공단과의 약가협상만 무난하게 통과한다면 복지부 산하 건강보험정책심의위원회 의결을 거쳐 이르면 올해 내 건강보험 급여로 전환될 수도 있는 상황이다. 고위험군 및 초고위험군 분류, 일차약제 선정 및 스위칭 전략 차등 올해 개정 지침들에서의 가장 큰 변화로는, 골다공증 환자군을 고위험군(high risk)과 초고위험군(very high risk)으로 구분해 일차 치료제 선택에 변화를 꾀했다는 대목이다. 특히 초고위험군의 경우, 몇 가지 단서조항을 두어 치료가 강력하게 고려되는 환자군으로 분류한 것. 세부 사항을 보면, 초고위험군은 ▲지난 12개월 이내 최근 골절을 비롯한 골다공증 치료중 골절이 발생한 환자 ▲다발성 골절 ▲스테로이드 등 골격계 손상을 유발하는 약물 치료중 골절이 발생한 환자 ▲T스코어 -3.0 미만인 환자 ▲낙상위험이 높거나 낙상 사고 병력이 있는 환자 ▲골절위험도 예측프로그램(FRAX) 지표상 10년내 주요 골다공증성 골절 위험이 30%를 초과했거나 고관절 골절이 4.5%를 넘긴 매우 높은 골절 가능성을 가진 환자 ▲알고리듬에서 다른 골절 위험을 가진 초고위험군에 해당하는 경우 등이 언급됐다. 더불어 고위험군으로는 ▲척추 또는 고관절의 취약성 골절을 가졌거나 ▲고관절 또는 척추에서 취약성 골절 병력이 있는 골감소증 또는 골량이 낮은 경우 ▲척추 및 대퇴경부, 전체 고관절의 3분의 1 직경의 T스코어가 -2.5 미만인 환자 ▲FRAX 지표상 10년내 주요 골다공증성 골절 위험이 20%를 넘겼거나 고관절 골절 위험이 3%를 초과한 골감소증 환자 등이 정리됐다. 이에 따라 고위험군(골절 병력이 없는 경우)에서는 '프롤리아(데노수맙)'를 비롯한 '알렌드로네이트' '리세드로네이트' '졸렌드로네이트' 등을 권고하고 대체요법으로 '이반드로네이트'와 '랄록시펜' 등을 추천했다. 초고위험군(골절 병력 있는 경우)에는, '이베니티(로모소주맙)'를 비롯한 '아발로파라타이드' '테리파라타이드' '졸렌드로네이트' 및 대체요법으로 '알렌드로네이트'와 '리세드로네이트'를 권고했다. 세부적으로 초고위험군에서는 매년 치료반응과 골절 위험을 재평가해 이베니티는 1년간 경구 또는 주사용 골흡수 억제제로의 후속치료로 사용할 수 있으며, 프롤리아는 고위험군에 포함되지 않을때까지 지속 사용후 다른 골흡수 억제제로 전환할 수 있게 했다. 이외 아발로파라타이드나 테리파라타이드는 최대 2년 경구 또는 주사용 골흡수 억제제로 전환할 것을 추천했으며, 졸렌드로네이트는 치료반응이 안정적인 경우 6년간 치료지속 후 골소실 진행 또는 재골절 발생시 이베니티나 아발로파라타이드, 테리파라타이드 등의 다른 약제로 전환이 가능하다. 초고위험군 로모소주맙 역할 확대, 데노수맙 투약 중단땐 부정적 영향 언급 약물 치료와 관련해서는 새로운 항체 치료제로 '스클레로스틴(sclerostin)'을 직접 타깃하는 이중작용 항체약물인 '로모소주맙'의 치료적 지위가 한층 강조됐다. 해당 약물은 지난 2019년 미국FDA로부터 시판허가를 받은 신약으로, 골다공증 환자의 골밀도 증가와 골구조 개선에 뚜렷한 혜택을 가진다는데 등장 당시부터 주목을 받은 옵션이다. 허가의 근거가 된 두 건의 3상임상에서도, 기존 일차 약제인 알렌드로네이트나 위약과 비교해 방사선학적 척추 골절을 확연하게 개선시키며 초고위험군이나 기존 테리파라타이드 및 아발로파라타이드 등의 치료에도 불구 혜택이 떨어지는 환자군에는 최우선 고려약제로 급부상했다. 다만, 시판허가 당시 불거진 심혈관질환 과거력을 가진 환자에서는 처방에 각별한 주의가 필요하다는 의견은 그대로 유지됐다. 알렌트로네이트와 비교해 심각한 심혈관사건 발생의 위험이 높았다는 얘기인데, 이를 고려해 심혈관 사건 고위험군이나 최근 심근경색 또는 뇌졸중을 경험한 환자에서는 처방을 주의하라는 돌출주의 경고문이 따라붙은 상황이다. 개정 지침에서는 "해당 과거력을 지닌 환자에서는 투약에 주의가 필요하겠지만, 기존 약제들인 테리파라타이드나 아발로파라타이드 등의 경우에도 골육종(osteosarcoma) 등의 안전성 문제가 지적된 것도 고려해서 봐야할 부분"이라고 짚었다. 한편 골다공증 치료제 휴약기와 스위칭(약제전환) 전략에 대한 권고사항도 새롭게 정리됐다. 기본적으로 이전 가이드라인들에서는 치료중 휴약기에 대한 권고는 없었으나, 이번 업데이트 지침에서는 더이상 고위험군에 해당하는 환자가 아닌 일부 환자에서는 약물 전환을 고려할 수 있다는 의견을 꺼냈다. 이는 앞서 언급한 미국FDA 등이 테리파라타이드 및 아발로파라타이드의 사용을 2년, 로모소주맙의 사용을 1년으로 제한한 것과도 같은 맥락으로 풀이된다. 다만 가이드라인에서는 "아발로파라타이드, 로모소주맙 또는 테리파라타이드 등 골형성 촉진제(anabolic agent)를 중단할 경우에는 데노수맙이나 비스포스포네이트 등과 같은 골흡수억제제로 약물을 전환해 골밀도 손실 예방 및 골절 개선을 적극 고려해야만 한다"고 밝혔다. 이어 "데노수맙을 중단할시 부정적인 영향이 두드러진다"며 "임상연구들을 근거로 했을때 데노수맙을 2년 또는 8년 후에 중단했을시 골밀도가 급격히 감소하고 척추 골절로부터의 보호효과가 신속하게 줄어드는 것으로 관찰된다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 폐경 여성을 대상으로 잡은 '골다공증 치료가이드라인'이 4년만에 큰 변화를 맞았다. 골감소증 환자에서 골다공증을 잡아내는 새로운 진단법으로 '골절위험도 예측프로그램(FRAX)'의 활용을 적극 추천한데 이어, 처방권에 진입한 이중작용 항체신약인 '로모소주맙'의 역할에 방점이 찍혔다. 더불어 고위험군과 초고위험 환자의 정의와 관리전략을 세부적으로 구분한데 나아가, 환자별 일차약제 선정 및 스위칭(약제전환) 전략, 휴약기에 대한 세부 권고사항을 추가한 것도 큰 변화로 풀이된다. 미국임상내분비학회(AACE)와 미국내분비학회(ACE)가 7월 공동으로 개정작업을 진행한 이번 가이드라인 변화에 핵심은, 고위험군 환자들의 분류와 골다공증 진단법, 그리고 약물 치료제 선택지를 세분화해 추천하고 있다는 점이다. 2016년 양학회가 공동지침을 발표한 이후, 골절 예측 진단법의 개발과 항체약물의 처방권 진입이 빨라지면서 진단과 치료 분야에 새로운 임상적 근거들을 대거 수용한데 따른다. 기존 폐경후 여성의 골다공증 치료와 비교해, 요추 및 대퇴 경부 또는 고관절 T스코어가 -2.5 이하인 경우와 취약성 골절 병력이 높은 환자, 높은 골절 위험도를 가진 환자들에서 약물 치료 전략을 추천한 것과 약물 투여전 이차성 골다공증 원인을 평가하고 칼슘 및 비타민D 결핍 교정에 대한 내용을 강조한 것은 크게 다르지 않았다. 이번 업데이트 작업에서 나타난 지침의 굵직한 변화들을 메디칼타임즈가 정리했다. 변화1. "골감소증 환자에 FRAX 활용 적극 권장" 먼저 가장 큰 변화는, 골감소증(Osteopenia) 환자에서 골다공증을 진단해내는데 골절위험도 예측프로그램(FRAX)의 역할을 거듭 강조했다는 대목이다. 지금껏 골다공증을 진단하는데엔 골절 경험 없이 전통적으로 낮은 골밀도(bone mineral density, 이하 BMD) 상태를 근거로 사용해 왔었다. 하지만 이번 가이드라인에서는 골감소증 환자에서 FRAX를 활용해 골절 위험도의 증가를 포착하는데 변화의 초점을 잡은 것으로 정리된다. 이와 관련, FRAX 지표는 NBHA(National Bone Health Alliance)가 골감소증환자에 주요한 골다공증 진단툴로 활용할 것을 제안한 상황에서 2016년 가이드라인 개정 이후 이에 대한 논의가 활발히 진행됐던 상황으로 설명했다. 가이드라인 개정위원회는 "이번 2020년 가이드라인에서는 정확한 진단 분류에 집중했으며, 그 결과 골감소증환자의 경우엔 FRAX 지표에 의한 임계값이 충족될 때 적극적인 치료가 권장된다는데 중지를 모았다"고 강조했다. 변화2. 고위험군 및 초고위험군 구분, 1차약 선택지 차등 이어 두 번째 변화로는 골다공증 환자군을 고위험군(high risk)과 초고위험군(very high risk)으로 구분해 일차 치료제 선택에 변화를 꾀했다는 부분이다. 특히 초고위험군의 경우, 몇 가지 단서조항을 두어 치료가 강력하게 고려되는 환자군으로 따로 카테고리를 만들었다. 세부 사항을 보면, 초고위험군은 ▲지난 12개월 이내 최근 골절을 비롯한 골다공증 치료중 골절이 발생한 환자 ▲다발성 골절 ▲스테로이드 등 골격계 손상을 유발하는 약물 치료중 골절이 발생한 환자 ▲T스코어 -3.0 미만인 환자 ▲낙상위험이 높거나 낙상 사고 병력이 있는 환자 ▲FRAX 지표상 10년내 주요 골다공증성 골절 위험이 30%를 초과했거나 고관절 골절이 4.5%를 넘긴 매우 높은 골절 가능성을 가진 환자 ▲알고리듬에서 다른 골절 위험을 가진 초고위험군에 해당하는 경우 등이 언급됐다. 더불어 고위험군으로는 ▲척추 또는 고관절의 취약성 골절을 가졌거나 ▲고관절 또는 척추에서 취약성 골절 병력이 있는 골감소증 또는 골량이 낮은 경우 ▲척추 및 대퇴경부, 전체 고관절의 3분의 1 직경의 T스코어가 -2.5 미만인 환자 ▲FRAX 지표상 10년내 주요 골다공증성 골절 위험이 20%를 넘겼거나 고관절 골절 위험이 3%를 초과한 골감소증 환자 등이 정리됐다. 이에 따라 고위험군(골절 병력이 없는 경우)에서는 '프롤리아(데노수맙)'를 비롯한 '알렌드로네이트' '리세드로네이트' '졸렌드로네이트' 등을 권고하고 대체요법으로 '이반드로네이트'와 '랄록시펜' 등을 추천했다. 초고위험군(골절 병력 있는 경우)에는, '이베니티(로모소주맙)'를 비롯한 '아발로파라타이드' '테리파라타이드' '졸렌드로네이트' 및 대체요법으로 '알렌드로네이트'와 '리세드로네이트'를 권고했다. 세부적으로 살펴보면, 초고위험군에서는 매년 치료반응과 골절 위험을 재평가해 이베니티는 1년간 경구 또는 주사용 골흡수 억제제로의 후속치료로 사용할 수 있으며, 프롤리아는 고위험군에 포함되지 않을때까지 지속 후 다른 골흡수 억제제로 전환할 수 있게 했다. 이외 아발로파라타이드나 테리파라타이드는 최대 2년 경구 또는 주사용 골흡수 억제제로 전환할 것을 추천했으며, 졸렌드로네이트는 치료반응이 안정적인 경우 6년간 치료지속 후 골소실 진행 또는 재골절 발생시 이베니티나 아발로파라타이드, 테리파라타이드 등의 다른 약제로 전환이 가능하다. 변화3. 초고위험군 역할 커진 항체약 '로모소주맙' 이중작용 주목 약물 치료와 관련해서는 새로운 항체 치료제로 '스클레로스틴(sclerostin)'을 직접 타깃하는 이중작용 항체약물인 '로모소주맙'의 치료적 지위가 한층 부각됐다. 해당 약물은 지난 2019년 미국FDA로부터 시판허가를 받은 신약으로, 골다공증 환자의 골밀도 증가와 골구조 개선에 뚜렷한 혜택을 가진다는데 등장 당시부터 주목을 받은 옵션이다. 허가의 근거가 된 두 건의 3상임상에서도, 기존 일차 약제인 알렌드로네이트나 위약과 비교해 방사선학적 척추 골절을 확연하게 개선시키며 초고위험군이나 기존 테리파라타이드 및 아발로파라타이드 등의 치료에도 불구 혜택이 떨어지는 환자군에는 최우선 고려약제로 급부상했다. 다만, 시판허가 당시 불거진 심혈관질환 과거력을 가진 환자에서는 처방에 각별한 주의가 필요하다는 의견은 그대로 유지됐다. 알렌트로네이트와 비교해 심각한 심혈관사건 발생의 위험이 높았다는 얘기인데, 이를 고려해 심혈관 사건 고위험군이나 최근 심근경색 또는 뇌졸중을 경험한 환자에서는 처방을 주의하라는 돌출주의 경고문이 따라붙은 상황이다. 개정위는 "해당 과거력을 지닌 환자에서는 투약에 주의가 필요하겠지만, 기존 약제들인 테리파라타이드나 아발로파라타이드 등의 경우에도 골육종(osteosarcoma) 등의 안전성 문제가 지적된 것도 고려해서 봐야할 부분"이라고 짚었다. 변화4. 약제별 스위칭 전략 "고위험군 아닌 환자 휴약기 가능" 이밖에도 골다공증 치료제 휴약기와 스위칭(약제전환) 전략에 대한 권고사항도 새롭게 정리됐다. 기본적으로 2016년 가이드라인에서는 치료중 휴약기에 대한 권고는 없었으나, 이번 업데이트 지침에서는 더이상 고위험군에 해당하는 환자가 아닌 일부 환자에서는 약물 전환을 고려할 수 있다는 의견을 꺼낸 것이다. 이는 앞서 언급한 미국FDA 등이 테리파라타이드 및 아발로파라타이드의 사용을 2년, 로모소주맙의 사용을 1년으로 제한한 것과도 같은 맥락으로 풀이된다. 다만 가이드라인에서는 "아발로파라타이드, 로모소주맙 또는 테리파라타이드 등 골형성 촉진제(anabolic agent)를 중단할 경우에는 데노수맙이나 비스포스포네이트 등과 같은 골흡수억제제로 약물을 전환해 골밀도 손실 예방 및 골절 개선을 적극 고려해야만 한다"고 밝혔다. 이어 "데노수맙을 중단할시 부정적인 영향이 두드러진다"며 "임상연구들을 근거로 했을때 데노수맙을 2년 또는 8년 후에 중단했을시 골밀도가 급격히 감소하고 척추 골절로부터의 보호효과가 신속하게 줄어드는 것으로 관찰된다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 #골다공증환자인 A씨(여, 67세)는 최근 발을 헛디뎌 엉덩방아를 찧으면서 고관절 골절이 발생했다. 다행히 주치의로부터 심각한 골절은 아니라는 소견을 받았지만, 정작 문제는 A씨가 가진 과거력이었다. 이미 기존에 골다공증성 골절을 경험한 바 있었고, 고령인 만큼 뼈생성과 뼈흡수를 동시에 진행해야 하는 적극적인 치료가 필요하다는 주치의의 설명을 그냥 넘길 수가 없었던 탓이다. 현재 골형성과 골흡수를 억제하는 이중효과를 가진 혁신치료제는 국내 처방권에도 진입해 있는 상황. 무엇보다 골형성제 가운데 유일하게 고관절 골절에 효과를 입증한 치료제라는데 기대가 크지만, 보험급여 적용이 요원한 상황이라 이러지도 저러지도 못한채 제대로된 치료는 뒤로 미뤄지고 있다. 이와 관련 작년 12월 국내 진입한 암젠의 골다공증치료제 '이베니티(로모소주맙)'는 월 1회 투여하는 주사제로 골형성을 저해하는 단백질인 스클레로스틴을 억제해 골형성을 증가시키고, 동시에 골흡수를 억제하는 획기적 이중기전의 치료제로 학계 전문가들의 주목을 받고 있다. 다양한 대규모 임상연구에서 유효성과 안전성을 검증받으면서 '골절 위험이 높은 폐경후 여성 골다공증 환자의 치료' 및 '골절 위험이 높은 남성 골다공증 환자의 골밀도 증가'에 적응증을 받아 처방이 진행 중인 상황이다. 특히 3상임상인 'FRAME 연구'를 통해 골절 위험이 높은 폐경후 여성 환자에서 새로운 척추 골절 위험을 위약 대비 73% 감소시킨 것은 주목할 결과로 꼽힌다. 더불어 폐경후 골다공증 여성을 대상으로 진행된 'ARCH 연구'에서는, 치료 12개월차에 '알렌드로네이트' 대비 새로운 척추 골절 발생 위험을 37%까지 줄였다. 이외에도 남성 골다공증 환자를 대상으로 진행된 'BRIDGE 연구'에서 로모소주맙은 위약 대비 요추 골밀도를 12개월에 12.1% 증가시켜 유의미한 골밀도 증가효과까지 입증해낸 것이다. 골다공증 환자 재골절 위험 노출 "골절예방 치료 선택 아닌 필수인 시대" 대한골대사학회가 발표한 2018년 골다공증 진료지침을 보면, 골다공증 환자는 작은 충격에도 골절 위험이 높아 이차적인 피해 발생이 필연적으로 나타난다. 골다공증성 대퇴부 골절이 발생한 환자의 약 절반은 기동 능력과 독립성의 회복이 어렵고, 25%의 환자는 장기간 요양기관이나 집에서 보호가 필요하다. 따라서 자연스럽게 사회적, 경제적 부담이 가중될 수밖에 없는 상황인 것이다. 이미 골절을 겪은 환자에게는 골절 자체가 새로운 골절의 위험요인이 되기 때문에 재골절의 위험이 크게 증가한다는 점도 문제로 거론된다. 부위와 상관없이 이미 골절을 경험한 환자가 추가 골절을 경험할 확률은 1년 내에 10%, 2년 내에 18%, 5년 내에 31%에 달하는 것으로 조사된다. 특히 골다공증성 골절 가운데 고관절 골절은 사망과도 밀접한 관련을 보이는데, 고관절 골절 환자의 1년 내 치명률은15.6%로 6명 중 1명은 1년 내에 사망 가능하다는 통계지표도 이러한 사실을 뒷받침한다. 하지만, 경제적 부담을 이유로 치료를 미루는 환자가 국내에 상당한 분포를 보인다는 대목에서 이슈를 키우고 있다. 결과적으로 골다공증 환자가 적극적으로 치료할 수 있는 환경 조성이 필수적이며, 치료단계에는 골절 재발 예방에 대한 노력도 반드시 선행돼야 하기 때문이다. 실제 2018년 10월 대한골대사학회 발표자료에 따르면, 골다공증에 취약한 50~70세 여성 대상 조사결과 골다공증으로 진단받은 응답자 4명 중 1명은 경제적 부담으로 인해 치료를 받지않는 것으로 조사되기도 했다. 때문에, 최근 업데이트가 진행된 국내외 골다공증 관리지침들에서도 이러한 분위기는 적극적으로 반영되는 모양새다. 골다공증성 골절 고위험 환자군에는 이중억제기전을 가진 로모소주맙의 사용을 우선 고려하는 쪽으로 상향조정하고 있기 때문. 국내외 치료지침 어떻게 바꼈나? 골절 고위험군 변화 역력 출처: 미국내분비학회 2020년 가이드라인 업데이트 부분. 국제골다공증재단(IOF)이 새롭게 발표한 권고안에서 골절을 동반한 고위험군에서 1차 치료제로 로모소주맙을 추천한데다, 올해 2월 업데이트된 미국내분비학회(Endocrine Society)의 '폐경후 여성의 골다공증 약물 관리 가이드라인'에서도 골절 위험이 높은 폐경후 골다공증 환자에게 골형성제 가운데 유일하게 고관절 골절을 포함한 모든 주요 부위의 골절 감소에 로모소주맙을 권고했다. 이외에도 올해 5월 새로 발표된 미국임상내분비학회 및 내분비학회(AACE/ACE) 공동 가이드라인에서도 로모소주맙을 골절 고위험군에 1차 치료제로 우선 권고하면서 확고한 치료 패러다임 변화를 예고했다. 국내에서도 고관절 골절 감소에 대한 효과를 입증한 유일한 옵션으로 평가받는 것은 크게 다르지 않은 상황이다. 학계 전문가들은 "적극적인 치료가 반드시 필요한 약제에 대해 경제적 부담 경감과 접근성 강화가 이뤄지지 않는다면, 경제적 활동이 어려운 고령인구에서 치료중단 비율이 계속해서 높아지게 되고, 결국 골절 또는 재골절 위험에 지속적으로 노출돼 골절로 인한 의료비 부담이 가중될 것"이라고 지적하고 있다. 2017년 발표된 건강보험공단 청구자료 분석연구에 따르면, 2011년 국내 골다공증성 골절로 인한 총의료비는 약 8,000억원으로 집계됐는데 2017년 한국의료질 보고서에서 국내 연평균 의료비 증가율이 6.8%인 점을 감안하면 지금은 더욱 증가했을 것이란 계산도 가능해진다. 무엇보다 직접의료비를 비롯한 간병비, 교통비 등의 간접의료비, 골절로 인한 노동력 상실까지 고려하면 사회적비용의 지출은 기하급수적으로 늘수 있다는 분석도 나온다. 분당서울대병원 정형외과 이영균 교수는 "골다공증성 골절 고위험군은 골다공증 치료와 동시에 골절을 예방하는 적극적인 치료가 필요하다"면서 "하지만 로모소주맙이 다양한 임상과 이를 통한 치료 가이드라인들에서 혜택을 인정하고 있지만, 국내 상황에서 현재로서는 비급여항목이라 환자에게 권하기는 쉽지 않은 것이 사실"이라고 말했다. 그러면서 "하루빨리 급여항목으로 인정이 되어 골다공증성 골절 위험에 놓인 많은 환자들이 혁신적인 혜택을 누릴 수 있길 바란다"고 전했다.

메디칼타임즈=최선 기자 국내 스타틴 복합제 시장에서 ‘프라바페닉스’의 성장세가 예사롭지 않다. 그동안 다양한 스타틴+페노피브레이트 복합제가 출시 됐지만 프라바페닉스의 시장 점유율은 1위. 2017년부터 매년 평균 약 30%의 성장을 기록하면서 지난해에는 200억 매출 달성도 이뤄냈다. 메디칼타임즈가 프라바페닉스를 공급하고 있는 유영제약 마케팅 담당자를 만나 치열한 시장에서 경쟁력을 갖출 수 있었던 배경과 또한 지난 2017년부터 대규모 환자군을 대상으로 진행하는 전향적 관찰연구(APOLLO STUDY) 계획 등에 대해 이야기를 나눠봤다. ▲프라바페닉스는 어떤 약물인가? 프라바페닉스는 프라바스타틴과 페노피브레이트의 복합제다. 2009년 11월 벨기에 SMB사 계약체결 후 2012년 10월 국내 최초로 스타틴+페노피브레이트 복합제를 출시했다. 2019년 실적 200억을 돌파해 시장내 1위 품목으로 자리매김했다. 3차 상급종합병원 30곳에 랜딩이 이뤄져서 처방되고 있다. ▲이상지질혈증 치료는 스타틴이 정석인데 복합제가 필요한 이유는? (왼쪽부터)유영제약 이구 PM팀 차장 및 임남규 프라바페닉스 담당 PM 스타틴 치료는 여러 대규모 임상연구를 통해 동맥경화증의 위험인자 중 하나인 LDL-C을 감소시켜 심혈관질환의 발생 위험을 현저히 줄이는 효과를 입증했다. 그러나 스타틴 치료를 통해 LDL-C 수치를 적정 수준으로 유지하고 있는 중에도 지속적으로 심혈관질환이 발생하는 것으로 보고되고 있다. 잔여 심혈관 위험에 기여하는 요인으로는 흡연, 고혈압, 낮은 고밀도지단백 콜레스테롤, 가족력, 연령 등 다양한 요인이 있지만, 그 중에서 최근 중성지방이 재조명을 받고 있다. 중성지방 수치가 높은 경우에 동맥경화를 유발, 협심증과 심근경색에 이어 급성 췌장염 위험도까지 증가할 수 있는 만큼 콜레스테롤 수치뿐만 아니라 중성지방에도 관심이 필요하다. ▲스타틴+비 스타틴 약제의 이점은? 스타틴 단독요법은 심혈관질환의 발생을 현저히 감소시킬 수 있으나 잔여 위험도까지 완전히 제거하지는 못하기 때문에, 적절한 스타틴 치료에도 불구하고 높은 중성지방 및 염증반응과 같은 다양한 원인으로 지속적인 동맥경화증 악화가 진행될 수 있다. 따라서 동맥경화증을 보다 효과적으로 예방하기 위해서는 지질수치를 낮추는 것과 더불어 잔여 심혈관질환 위험인자를 동시에 낮출 수 있는 스타틴+ 페노피브레이트 병용요법이 지속적으로 강조 돼야 한다. ▲이를 뒷받침하는 이클립스(ECLIPSE-REAL STUDY) 연구가 작년 도출됐다. 결과는? 2019년 국내에서 발표된 ECLIPSE-REAL 연구는 대사증후군 환자를 대상으로 스타틴 치료에 페노피브레이트를 병용한 약물 요법이 실제로 얼마나 심혈관질환의 위험성을 감소시키는가에 대해 대한민국 건강보험 건강검진 데이터(NHIS-HEALS)를 통해 시행한 코호트 연구다. 당뇨병환자를 대상으로 페노피브레이트 단독 투여와 위약군을 비교한 연구들은 서양 환자, 특히 심혈관계 고위험 환자군을 대상으로 한 연구가 대부분으로 비교적 혈중 중성지방 제거가 잘 되지 않는 동아시아권 환자의 이상지질혈증 조절에 임상적으로 적용하는 데에 한계점이 있었다. 투약 초기에서는 스타틴 및 페노피브레이트 병용군간 LDL-C, HDL-C 농도에 유의미한 차이가 없었고 치료 후 LDL-C와 HDL-C의 저하도 유사하게 나타났지만, 중성지방은 페노피브레이트 병용군에서 현저하게 감소했음을 확인할 수 있었다. 또 치료 후 관상동맥질환, 뇌경색, 심혈관계사고로 인한 사망 발생에는 큰 차이를 보이지 않았으나 복합적인 심혈관사고의 총합에서는 두 그룹간 현저한 차이가 나타났다. 하위 분석 결과 이 차이는 중성지방이 농도가 높고 HDL-C 농도가 낮은 환자군에서 가장 특징적으로 나타난다는 것을 확인할 수 있었다. 스타틴 치료를 이미 받고 있는 환자에서 페노피브레이트 병용이 중성지방을 조절함으로써 심혈관사고 위험을 감소시키는 추가적인 효과가 있다는 것을 밝혔다는 점에서 연구의 의의가 있다. ▲품목 경쟁에서 프라바페닉스만 가지는 강점은? 최근에는 스타틴의 지질 강하 효과뿐만 아니라 장기적인 안전성 역시 중요한 요소로 부각되고 있다. 스타틴 중 프라바스타틴은 CYP 대사의 영향을 받지 않아 약물상호작용 발생 가능성이 매우 낮으며 근육관련 부작용 및 당뇨병 발생률 위험이 고강도 스타틴보다 적은 장점을 가진 스타틴이다.특히 프라바스타틴은 출시된지 20년이 지난 스타틴이다. 바꿔 말하면 20년간 검증받은 안전한 성분이라는 뜻이다. 스타틴은 장기 복용이 필요한 약제이기 때문에 초반에는 효과가 강력한 치료제를 사용할 수도 있지만 이런 약제를 지속 사용하긴 어렵다. ▲프라바페닉스를 두고 '당근약'이라는 메시지를 사용한다. 무슨 뜻인가? AACE 2017 가이드에 스타틴 처방 중 주요하게 고려해야 하는 부분으로 근육관련 부작용, 약물상호작용, 신규당뇨발생관련이 언급돼 있고, 특히 신규당뇨발생 관련해 7가지 스타틴 중 유일하게 프라바스타틴만 신규당뇨발생률이 적은 스타틴으로 언급돼 있다. 상기 가이드를 통해 안전성까지 고려한 이상지질혈증 치료제임을 강조하기 위해 프라바페닉스는 당근약이라는 메시지를 개발했고, '당'뇨발생률부터 '근'육관련 부작용과 '약'물상호작용의 위험까지 적다는 의미를 담았다. ▲2017년부터 프라바페닉스의 대규모 환자군을 대상으로 전향적 관찰연구(APOLLO)가 진행중이다. 어떤 연구인가? APOLLO 연구는 20개 연구 기관에서 3088명을 환자를 대상으로 프라바스타틴과 페노피브레이트 복합제를 1일 1회 투약해 관찰하는 연구다. 올해 8월 종료되고 이후 3년간 추적 관찰 기간을 갖는다. 1차 지표는 사망률이고 2차는 LDL-C 수치 및 대사증후군에 관여하는 중성지방 추치, 당화혈색소 등의 지표를 살핀다. 장기 추적관찰이 이뤄져야 한다는 점에서 안전성에 강점을 가진 프라바스타틴이 선택된 것으로 풀이된다. 한국인을 대상으로 한 리얼월드 데이터라는 점에서 향후 약제 처방 선택의 기준으로 작용할 수 있다는 전망이 나온다. 프라바스타틴의 LDL-C 강하 효과는 마일드한 편이지만 한국인의 특성상 LDL-C 수치만 높은 환자보다 복합형 이상지질혈증 환자들의 수치가 높기 때문에 오히려 병용에 따른 심혈관 보호 효과가 한국인에는 더 혜택으로 작용할 수 있다는 점이 연구 결과를 통해 밝혀질 것으로 기대한다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 신종 코로나바이러스 감염증(코로나19)으로 내원한 당뇨병 환자를 대상으로 한 혈당 관리 지침이 새롭게 나왔다. 지침에서는 인슐린 주입 펌프의 사용이 어렵거나, 혈당이 일정 기준치 이상으로 증가한 환자에서는 정맥주사 방식보다는 인슐린 피하주사제의 사용을 적극 권고했다. 더불어 이번 신종 바이러스가 당뇨병 발생에도 어느정도 영향을 미친다는 임상근거들이 제기되면서, 감염증 확진자에서는 당뇨병을 찾아내는 방안도 추가로 시행해야 한다는 입장을 분명히 밝혔다. 코로나19 대유행 사태가 지속되는 가운데, 국제 당뇨병 전문가들이 모두 참여한 내원 환자에서의 당뇨병 관리지침이 업데이트됐다. 특히 코로나19 확진자 가운데 고위험군으로 분류되는 당뇨병 환자, 나아가 인슐린 주사제(피하주사)를 사용하는 인원에서의 고혈당 및 당뇨병성 케톤산증(DKA) 관리방안이 이번 가이드라인 업데이트의 골자로 꼽힌다. 세계당뇨병연맹(IDF), 미국당뇨병학회(ADA) 등이 참여하고 보건의료서비스(NHS)가 발표한 지침에서는 "당뇨병 환자 중 대부분의 COVID-19 양성 확진자에서의 혈당 관리는, 실제 매우 고용량의 인슐린 치료가 필요할 정도로 혈당 변동폭이 심해지면서 관리에 복잡성을 보여주고 있다"고 정리했다. 기존 지침들과의 차별점이라면, 이미 당뇨병을 진단받은 환자에서의 관리방안에 더해 신규 코로나19 확진자에서 당뇨병을 추가로 확인하는 전략을 강조하고 있다는 것. 그간 코로나19 사태와 관련해 공개된 임상연구들에서, 이번 신종 코로나바이러스 감염증이 당뇨병의 유병에도 어느정도 연관성을 보인다는 의견들이 제시되고 있기 때문으로 풀이된다. 더불어 내원 환자에서 정맥 주입펌프를 이용하는 방식의 경우에는 심근 수축력에 영향을 주는 변력성 약물(inotropes)의 사용을 고려해야 만큼, 피하주사제나 근육주사 방식의 치료가 보다 적합할 수 있다는 입장을 보였다. 피하주사제 사용 "인슐린 저항성 위험군의 경우는 제외" 이번 당뇨병 공동 지침에 세부 내용을 보면, 정맥으로 인슐린 투여가 힘든 코로나19 확진자에서 피하주사제 사용 기준을 새롭게 제시했다. 인슐린 주입 펌프를 사용할 수없고, 환자의 '혈당 수치가 12mmol/L(216mg/dL) 이상'이지만 당뇨병성 케톤산증이나 고삼투압성 고혈당 상태가 아닌 경우에는 정맥 내 인슐린 주사방식 대신 피하주사제에 대한 권고 입장을 밝힌 것이다. 정맥 주입이 불가능한 코로나19 환자에서, 당뇨병성 케톤산증이나 고삼투압성 고혈당 상태 관리를 위한 방침. 다만 확진자 가운데 중환자실에 입원해 코로나바이러스로 인해 심각한 인슐린 저항성을 유발할 가능성이 있는 환자는 권고 대상에서 제외시켰다. 지침을 통해 "당뇨병성 케톤산증과 고삼투압성 고혈당 상태가 동반돼 있거나, 임신 중인 경우, 심각한 대사 장애와 기타 심각한 동반 질환 또는 의식 장애가 있는 환자에서는 적용되지 않는다"면서 "해당 조건의 인원에서는 원내 당뇨병 의료진들간의 협진을 적극적으로 고려해야만 할 것"이라고 밝혔다. 이어 "이번 감염병 대유행 사태에 고위험군으로 분류되는 당뇨병 환자 관리에는 병원내 협진팀의 구성이 무엇보다 중요하다"며 "협진과 관련해선, 매임 담당 컨설턴트를 지정하는데부터 응급실 내원 환자에 타과 전문의들간 긴밀한 협력이 필요하다"고 덧붙였다. 국내에서도 최근 제33차 대한당뇨병학회 온라인 춘계학술대회를 통해 코로나19 환자에서 약물 사용에 대한 지침이 새롭게 논의되기도 했다. 학회 관계자는 "'상생 2020'을 기치로 내건 이번 온라인 춘계학술대회는 코로나19에 대한 특별세션을 마련해 대구 지역을 중심으로 경증 및 중증 환자의 임상적 특징 그리고 당뇨병 환자에서 흔히 사용하고 있는 ACE 억제제, ARB, DPP-4 억제제 등과 관련한 처방 가이드를 따로 논의하는 상황"이라고 말했다. 한편 이번 공동 가이드라인 업데이트에는 미국당뇨병학회(ADA)와 미국임상내분비학회(AACE), 세계당뇨병연맹(IDF)과 국제소아청소년당뇨병협회(ISPAD) 등이 공동으로 참여했다. 여기엔 당뇨병 환자 관리를 비롯한 치료전략, 약물사용, 격리, 병원 방문, 개인위생, 거리두기 등이 새로 업데이트됐다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 #A씨(46세, 남)는 200mg/dL가 넘은 높은 '저밀도지질단백질-콜레스테롤(LDL-C)' 수치로 인해 40대 중반에 한 차례 심근경색증을 겪었다. 첫 치료 당시부터 병원에 입원까지 해가며 수 백만원의 치료비를 감당해야만 했다. A씨는 심근경색증의 재발을 막기 위해서는 반드시 LDL-C 수치를 70mg/dL 미만으로 낮춰야 한다는 의사의 권유에 따라 스타틴과 에제티미브 병용 요법 치료를 시작했다. 그런데 문제는, 퇴원 후였다. 치료제를 매일같이 복용하며 일상생활을 이어왔지만 치료 후 1년이 지나도록 LDL-C 수치가 충분히 조절되지 않자, 재발의 두려움과 경제적 부담 사이에서 고민에 빠진 것이다. 담당의는 스타틴과 에제티미브 병용요법만으로는 200mg/dL이 넘었던 A씨의 LDL-C 수치를 목표치까지 낮추기 어렵다고 판단했다. 따라서 국내외 진료지침 권고사항에 따라 스타틴과 에제티미브와 함께 PCSK9 억제제(레파타) 병용요법을 추가 권고한 것이다. 하지만 A씨는 언제까지 치료를 지속해야 할 지 모르는 상황에서 비급여인 PCSK9 억제제 치료를 받으면서 가족들에 경제적 부담을 떠넘기기 싫어 치료를 망설여야만 했다. 사망 고위험군 심근경색증 재발, 지질관리 '스타틴'만으로 가능할까? 국내서 사망 위험이 높은 질환으로 빠지지 않고 언급되는 것이 심근경색증의 재발이다. 실제 건강보험심사평가원의 2011년도 급성심근경색증 평가 결과를 보면, 국내 심근경색 환자의 퇴원 후 1년 내 사망률은 8.3%로 초기 발생 시 치료를 받고 퇴원해도 10명 중 1명은 1년 내에 사망하는 것으로 나타났다. 또한 한국보건경제정책학회의 2010년 ISPOR(국제 의약품경제성 평가 및 성과연구학회) 유럽학술대회의 연구결과에 따르면, 급성 관상동맥증후군으로 환자 개인과 사회가 부담해야 하는 비용은 연간 1조2542억원에 달하며, 이 가운데 직접비용이 4803억원(38.3%), 간접비용은 7738억원(61.7%)으로 추산됐다. 여기서 환자들의 생존을 좌우하는 심근경색증 재발의 주요 위험인자로 LDL-C 수치 관리의 필요성이 부각되는 것이다. 지난 2019년 4월 대한약학회 춘계학술대회에서 발표된 서혜선 부산대학교 약학대학 교수팀의 연구에 따르면, 2007년부터 2011년까지 이상지질혈증으로 진단받은 환자 6만9942명을 최소 2년간 추적 관찰한 결과 LDL-C 목표수치에 도달하지 못한 이상지질혈증 환자의 심혈관질환 발생률은 2배 이상 높은 것으로 나타났다. 관전 포인트는 LDL-C 목표치를 70mg/dL까지 조절한 환자군 100명과, 도달하지 못한 환자군 100명을 1년간 비교 관찰했다는 것. 그 결과, 목표치에 도달한 환자군은 11.9명이 심혈관질환을 새롭게 진단받은 반면, 그렇지 못한 환자군은 24.3명이나 심혈관질환을 새로 진단받았다는 대목이다. 때문에 국내외 순화기학계에서도 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD) 기왕증을 가진 환자의 경우 LDL-C 목표치를 70mg/dL 이하 혹은 기저치(baseline) 대비 50% 이상 낮추는 것을 권고하고 있다. 이를 위해 기존 스타틴 고강도 요법만으로 LDL-C 치료 목표 도달이 어려운 ASCVD 환자들에서는 신규 치료옵션으로 진입한 PCSK9 억제제의 병용을 추천한다. 미국임상내분비학회(AACE)의 경우 '이상지질혈증 관리 및 심혈관질환 예방 가이드라인'에서 목표 LDL-C 달성 후에도 ASCVD가 진행되는 환자를 극초고위험군으로 설정하고 LDL-C 목표치를 기존 70mg/dL보다 낮은 55mg/dL로 제시한 이유다. 우리나라의 경우도 예외는 아니다. 한국지질동맥경화학회는 최대 내약용량 스타틴 치료에도 불구하고 LDL-C 치료 목표에 도달하지 못한 환자에 PCSK9 억제제의 사용을 권고한다. 특히 해당 환자군에선 에제티미브 병용전략을 쓴다고 해도, LDL-C 목표치까지 떨어뜨리는 극적인 치료 효과를 기대하기 어렵다는 일부 시각도 제기된 것이다. 따라서 PCSK9 억제제 치료 옵션은, 최근 네 번째 개정본이 발표된 국내 이상지질혈증 치료 지침에 처음으로 이름을 올리면서 유효성과 안전성에 학계 주목을 받았다. 제56차 한국지질동맥경화학회 추계 국제학술대회장에서 공개된 해당 가이드라인에 따르면, 스타틴의 대안 옵션으로 PCSK9 억제제를 새롭게 권고한데 이어 LDL-C 수치가 70mg/dL 미만인 환자에서의 치료기준을 신설했다. 특히 약물 치료제 부분 주요 변화로, 현행 스타틴 치료에도 LDL-C가 목표치에 도달하지 못하면 에제티미브나 PCSK9 억제제의 병용치료를 권고했다. 또 스타틴 치료 후 이상반응을 보일 시에도 PCSK9 억제제의 사용을 적극 추천했다. 충북대학교병원 심장내과 배장환 교수는 "심근경색증을 겪고 심혈관계 질환의 재발 위험이 높은 환자의 상당수가 기존의 스타틴과 에제티미브의 병용요법으로도 충분한 LDL-C 하강이 안 되거나, 스타틴에 의한 근육통 등으로 스타틴의 지속이 어려운 경우에는 PCSK9 억제제를 병용하는 것이 효과적이고 이상반응도 줄일 수 있다"고 설명했다. 스타틴 불응 환자서 PCSK9 옵션 대안 레파타 유일 심혈관 사망률 감소 입증 최단기간, 예방효과 확인 2.2년 걸려 현재 국내에서 ASCVD 예방 효과를 입증해 식품의약품안전처의 허가를 받은 PCSK9 억제제는 암젠 '레파타(에볼루쿠맙)'가 유일한 상황이다. 여기서 레파타는 기존 ASCVD 치료에서 LDL-C 목표를 달성 못한 환자의 최대 95%가 치료 목표를 달성한 유일한 치료제로 이목을 집중시킨 것. 또한 전 세계 3만명 이상의 환자를 대상으로 한 대규모의 LDL-C 강하효과 임상데이터를 보유한 PCSK9 옵션이라는 점에서 의미가 크다. 레파타는 심근경색증, 뇌졸중 또는 증상을 가진 말초동맥질환과 같은 ASCVD를 경험한 환자를 대상으로 잡은 3상임상 'FOURIER 연구'를 기반으로 허가를 받았다. 해당 연구에서는 이미 스타틴으로 6개월 이상 치료를 받은 환자군이 레파타를 통해 심혈관계 사건 위험을 심근경색증 27%, 뇌경색 25%, 관상동맥 재관류술 22%까지 통계적으로 유의하게 낮췄다. 주목할 점은 환자들의 평균 연령이 62.5세로 심근경색증, 뇌졸중을 경험한 환자의 비율이 각각 80%, 20%로 재발 위험이 높은 고위험 환자들이 다수 포함됐다는 것이다. 더불어 심혈관질환의 대표적 위험 요소로 꼽히는 고혈압, 당뇨, 흡연을 동반한 환자가 각각 80%, 40%, 30%를 차지했다. FOURIER 연구에 따르면 레파타 치료 4주 이내에 LDL-C 강하 효과가 나타났으며, 이러한 효과는 지속적으로 유지됐다. 레파타 투여군의 LDL-C 중앙값은 26mg/dL으로 기저치인 92mg/dL보다 크게 감소했으며, 레파타 투여군 가운데 76%는 LDL-C 수치가 25mg/dL 미만으로 조절됐다. 특히 추적관찰기간의 중간값은 2.2년으로 5.1년의 스타틴과 비교했을 때, 가장 빠른 시간 내 확실한 예방혜택을 입증한 것이다. 배장환 교수는 "보통 스타틴을 근간으로 하는 지질강하제의 심혈관질환으로 인한 사망위험 감소효과는 일반적으로 수년을 사용하고 나서 나타나기 시작한다"며 "특히 최근 진행된 연구일수록 예전보다 항혈소판제재, 레닌-안지오텐신 저해제, 베타 차단제, 지질강하제를 포함하는 표준치료요법이 더 강하고 최적화되어 있기 때문에 심혈관계 질환에 의한 사망, 심근경색증, 뇌졸중 등을 감소시키기가 쉽지 않다"고 밝혔다. 그러면서 "지질강하제의 사망률 감소를 확인한 주요 임상연구 중 하나인 에제티미브를 바탕으로 한 'IMPROVE-IT 연구'는 7년이라는 장기간 추적을 통해 심혈관계 질환 재발 감소효과를 확인했으나, 여전히 임상적인 효과를 입증한 약제에 대한 미충족 수요가 높다"고 지적했다. 이런 상황에서 "레파타의 FOURIER연구는 지질저하제의 심혈관으로 인한 사망률 감소를 입증한 연구 중에서는 최단 기간의 연구이며, 사망률이 아닌 심혈관질환 예방효과 확인에 있어서도 2.2년이라는 짧은 기간 내에 확인한 것, 더불어 스타틴 치료 이후 더 이상의 치료 옵션이 없는 환자들을 대상으로 했다는 점에서 의미가 크다"고 평가했다. 문제는 이렇게 환자들의 미충족 수요가 큰 심혈관질환에 있어 급여 확대에 대한 본격적인 논의가 더디게 진행되는 상황이다. 2018년 8월 죽상경화성 심혈관계 질환을 가진 성인 환자들을 위한 레파타의 허가 확대가 이뤄졌지만, 이후 1년 가깝도록 뚜렷한 급여 진척 소식은 들리지 않고 있는 것. 그동안 PCSK9 억제제의 임상 결과가 학계에서 수차례 집중 조명되면서 기대감을 키웠던 터라, 진료현장에서도 답답함을 토로하고 있다. 배장환 교수는 "이미 심근경색증을 경험한 고위험 환자들은 재발 시 사망 위험이 크게 증가하기 때문에 해당 환자들이 최적의 치료를 통해 목표 수치인 LDL-C 70mg/dL에 효과적으로 도달한다는 것은 단순한 지질 숫자 싸움이 아닌 환자의 심혈관계 질환의 재발과 사망률이 달린 중대한 문제"라고 말했다.